Stage 5% - 30 sept. au 4 octobre 2020 - formulaire de pré-inscription
Bonjour

Voici votre questionnaire de pré-inscription au stage "cinq pourcent" qui aura lieu du 30 sept. au 4 octobre 2020 dans la Drôme (près de Saou, 26400).  Le niveau d'engagement de ce stage fait que nous ne pouvons y admettre tout le monde, pour des raisons de sécurité.  Ce questionnaire sert donc à mieux vous connaître avant de vous laisser participer au stage.

Notez bien :

En remplissant ce formulaire, vous attestez de l'exactitude des données fournies. Toutes les données inscrites ici sont confidentielles et ne seront partagées avec personne d'autre que le staff du stage.  

Si votre candidature est retenue (réponse dans les quelques jours), nous vous ferons parvenir les documents d'inscription à signer (information sur les risques, attestation de non-contre-indication à faire signer par un médecin, conditions générales) ainsi que la liste de matériel recommandé et les détails logistiques.  Les documents à signer devront m'être renvoyés par voie électronique avec votre règlement.  Vous prendrez soin d'emmener les originaux papier signés avec vous lors du stage.

Une inscription validée est une inscription pour laquelle nous avons reçu (a minima par voie électronique) :

- ce formulaire d'inscription correctement rempli ;
- le paiement (remboursable en cas d'annulation de ma part, ou en cas de désistement pour un motif professionnel ou médical documenté) ;

Vous pouvez payer par virement bancaire, par Paypal ou en espèces (sous réserve que nous tombions d'accord sur les modalités de paiement).

A vous de jouer,

David Manise
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NOM et prénom *
Adresse courriel *
Ne sera en aucun cas diffusé...
Adresse Postale *
Téléphone portable *
ou fixe ou l'on puisse vous joindre
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Médical
Le but de ces questions est de vous éviter de vous mettre en danger en participant au stage, et de vous proposer une formation adaptée à votre état de santé si c'est possible.
Décrivez brièvement vos activités physiques hebdomadaires *
Travail physique ?  Sport ?  Entraînement ?
Avez-vous des allergies ou intolérances connues  (aliments, médicaments, piqûres d'insectes, rhume des foins, ...)  ? *
Si oui précisez (nature et gravité de la dernière crise allergique, traitement suivi, etc.)...
Avez-vous déja souffert (ou souffrez-vous actuellement) d'un problème cardiaque, respiratoire ou circulatoire ? *
(angine de poitrine, arythmie, infarctus, asthme, trombose, AVC, hémophilie, syndrome de Raynaud, varices, etc.) ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d'un trouble musculo-squelettique quelconque (entorse, hernie discale, fracture, blessure quelconque, handicap, rhumatisme, etc.) ? *
Si oui le ou lesquelles ?  Est-ce que vous en gardez des séquelles ou des fragilités, limitations de mouvement, etc.  ?
Avez-vous déjà souffert de troubles d'ordre psychologique ou physiologique pouvant affecter votre comportement ou vos capacités à vous intégrer dans un groupe ? *
(bi-polarité, schizophrénie, migraines, épilepsie/narcolepsie, phobie, diabète, dépression, paranoïa, etc.)
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? *
Si oui, précisez svp.
Motivations
Le but de ces questions est de déterminer le besoin que vous avez de faire ce stage, et de comprendre vos motivations afin de mieux y répondre.
Quelle est votre profession ou activité principale ? *
À quoi vous servira ce stage ?  Dans quel contexte pensez-vous avoir besoin de ces compétences ? *
Notez bien qu'il est tout à faire respectable de vouloir faire un stage de survie simplement parce que le sujet vous intéresse, sans prévoir quoi que ce soit de particulier...
Quelles sont vos principales attentes pour ce stage ? *
Quelles sont vos principales craintes ou préoccupations relatives à ce stage ? *
Informations légales
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui sert à l'organisation des stages de survie de David Manise qui en est l'unique destinataire.
En envoyant ce questionnaire, vous autorisez expressément David Manise à collecter et à traiter l'ensemble de vos données sur support automatisé jusqu'à la fin du stage, puis à les conserver à seule fin d'archive.

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à David Manise : dm@davidmanise.com

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

David Manise - SIREN 520 018 672
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