JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Permintaan Ilustrasi TAKAFUL
Isilah data-data berikut dengan benar, agar kami bisa memberikan ilustrasi terbaik untuk program Asuransi Anda.. Baik untuk Program Pendidikan Anak, Kesehatan, Wakaf ataupun Perjalanan Haji Umroh
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Pemegang Polis (Orang Tua)
*
Your answer
Tanggal Lahir Pemegang Polis
*
MM
/
DD
/
YYYY
Telepon/Handphone
*
Your answer
Alamat/ Domisili
*
Your answer
Email
*
Your answer
Nama Peserta Asuransi (Anak/Istri)
*
Your answer
Tanggal Lahir Anak/Istri
*
MM
/
DD
/
YYYY
Premi Yang direncanakan
*
400.000
900.000
1.200.000
3.600.000
20.000.000
Cara Bayar yang dinginkan
*
Bulanan minimal 400.000
Triwulanan Minimal 900.000
Semesteran Minimal 1.200.000
Tahunan Minimal 3.600.000
Sekaligus 20.000.000
Program yang Direncanakan
*
FULNADI (TAKAFUL PENDIDIKAN ANAK)
SALAM ( KESEHATAN )
AL KHAIRAT PLUS
TAKAFUL FALAH PROTEKSI
SALAM WAKAF
SALAM ZIARAH BAITULLAH
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
