JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Дані для підписання декларації з сімейним лікарем
Для дорослих та дітей старше 14 років
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Прізвище
*
Your answer
Ім'я
*
Your answer
По батькові
*
Your answer
Номер мобльного телефону
*
Your answer
Електроння адреса
Your answer
Повна дата народження у форнматі дд.мм.рррр
*
MM
/
DD
/
YYYY
Місце народження
*
Your answer
Місце реєстрації (повна адреса)
*
Your answer
Місце фактичного проживання
*
Your answer
РНОКПП (ІПН)
*
Your answer
Серія (якщо тип - книжечка) та номер паспорта
*
Your answer
Коли видано
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ким видано
*
Your answer
Діє до (для ID картки)
MM
/
DD
/
YYYY
Запис № (УНЗР) (для ID картки, унікальний номер запису в Демографічному реєстрі
Your answer
Довірена особа на випадок екстренної ситуації (П І Б)
*
Your answer
Номер телефону довіреної особи на випадок екстренної ситуації
*
Your answer
Лікар, що надає первинну медичну допомогу
*
Пальок Н.В. (дорослі та діти)
Жека А.Ю. (дорослі та діти)
Даю згоду на обробку персональних даних
*
Так
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
