Grupos de Contención Emocional
Revisaremos los datos y lo contactaremos a la brevedad para ofrecerle los horarios disponibles.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombre *
Apellido *
Edad *
Teléfono
¿Tiene algún familiar que padezca o usted padece Covid-19? *
Es usted... *
Institución para la que labora:
Horarios/Turnos en los que labora *
¿Tiene problemas para dormir? *
¿Se siente cansado? *
¿Ha aumentado su apetito? *
¿Ha perdido el apetito? *
¿Se ha sentido irritable? *
1 Poco irritable
5 Muy irritable
¿Se ha sentido ansioso? *
1 Poco ansioso
5 Muy ansioso
¿Siente miedo todo el tiempo? *
¿Tiene sentimientos de tristeza? *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy