新型コロナウイルス検査申込・検査同意書
当院は、経済産業省及び厚生労働省による所定の基準に基づく審査を経て、TeCOT(海外渡航者新型コロナウイルス検査センター)登録医療機関となっております。新型コロナウイルス検査の結果に基づいて医師の診断により海外渡航用の陰性証明書(日本語・英語)の交付が可能です。

こちらは、海外渡航予定の方、無症状の方を対象にした自費検査の申込フォームです。咳、呼吸困難、熱などの症状がある方や濃厚接触の疑いがある方は、必ずお電話でご予約の上、当院発熱外来を受診ください。
※「濃厚接触」とは、必要な感染予防策(マスク等)をせずに手で触れること、または対面で互いに手を伸ばしたら届く距離(1m程度以内)で15分以上接触などをいいます。

【費用 (陰性証明書発行費用込・税込)】

・Real-time RT-PCR法
鼻咽頭ぬぐい検査もしくは唾液検査 20,000円
当日結果報告・当日陰性証明書発行の場合、+5,000円

平日11時まで (土曜は12時30分まで)に検査を受けていただきますと、翌診療日9時に陰性証明書を発行いたします。
平日11時以降の検査の場合、翌診療日12時に陰性証明書を発行いたします。
※事前に正確な情報を提出いただいており、修正がない場合は、検査後1〜2時間で陰性証明書発行が可能ですので、ご希望の際はご相談ください。

・NEAR法
鼻腔拭い検査 20,000円

NEAR法は、2020年10月20日に厚生労働省で承認された等温核酸増幅法のひとつです。結果が5分から13分で判明し、検査の精度もRT-PCR法と同等です。渡航先によっては、NEAR法をご利用いただけます。30分程度で陰性証明書発行が可能です。

・抗原定性検査
鼻咽頭ぬぐい検査 8,000円

30分程度で陰性証明書発行が可能です。

陰性証明書
・陰性証明書発行費用は、検査料金に含まれます。
・郵送をご希望の場合、+500円

※当院は、中国、ハワイ州の推奨医療機関となっております。

※海外渡航予定の方は、唾液検査で可能と明記されていない限り、鼻咽頭ぬぐいPCR検査をおすすめします。唾液検査で入国できなかった例が報告されています。検査方法、検査を受ける時期、証明書発行の時期など渡航国の指定をご確認ください。

※QRコードの陰性証明記載に対応しております。必要な場合は、検査予約時にお申し付けください。
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検査方法 *
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ご希望の検査日(第1希望) *
検査日時は、翌日以降の月〜金曜9:00〜12:30もしくは14:00〜17:00、土曜9:00〜12:30でご入力ください。
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ご希望の検査日(第2希望)
検査日時は、翌日以降の月〜金曜9:00〜12:30もしくは14:00〜17:00、土曜9:00〜12:30でご入力ください。
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ご希望の検査日(第3希望)
検査日時は、翌日以降の月〜金曜9:00〜12:30もしくは14:00〜17:00、土曜9:00〜12:30でご入力ください。
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陰性証明書のご希望 *
 【料金】1通 2,200円(税込)、Real-time RT-PCR法で当日証明書発行の場合、+5,500円(税込)
陰性証明書をご希望の方は受け取り方法をご指定ください。 *
郵送をご希望の場合は、ご指定の住所にレターパックで郵送します。【料金】660円(税込)
ご住所 *
診断書郵送をご希望の方はこちらに送付いたします。検査結果が陽性の場合には、保健所から連絡がありますので住所は必ず入力してください。
QRコード付帯 *
パスポート記載のお名前(ローマ字表記) *
国籍 *
パスポート番号 *
渡航国 *
入国後の自宅等待機期間短縮のための検査の場合は「日本」と入力してください。
会社名での領収書をご希望の方は、会社名をご記入ください。
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