UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA
Prosimy o uzupełnienie danych osób, które na stałe będą upoważnione do odbioru dziecka
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Upoważniam niżej wymienione osoby do odbioru mojego dziecka z Niepublicznego Przedszkola/Żłobka ANCYMONEK w Choszcznie:
Na jaki okres wydajesz upoważnienie? *
IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA *
PESEL *
OSOBA NR 1
Podaj imię i nazwisko osoby nr 1 *
Podaj nr dowodu osobistego osoby nr 1 *
Podaj datę wydania dowodu osobistego osoby nr 1 *
OSOBA NR 2
Podaj imię i nazwisko osoby nr 2
Podaj nr dowodu osobistego osoby nr 2
Podaj datę wydania dowodu osobistego osoby nr 2
OSOBA NR 3
Podaj imię i nazwisko osoby nr 3
Podaj nr dowodu osobistego osoby nr 3
Podaj datę wydania dowodu osobistego osoby nr 3
Jeśli chcesz upoważnić więcej osób wypisz je tutaj podając imię i nazwisko, datę wydania dowodu osobistego oraz numer tego dowodu
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili jego odbioru z żłobka przez wskazaną wyżej osobę. W szczególnych przypadkach osoba odbierająca nasze dziecko z żłobka będzie miała ze sobą pisemną zgodę i dowód osobisty. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms