はとがや緑内科クリニック初診  問診票
最初に、はとがや緑内科クリニック 予約サイトでご予約下さい。予約を確認後、問診票に記入・送信して．ご来院ください。 不明な点は048-2867774迄お電話下さい．
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《 日付 》(カレンダーをクリック) *
本日の日付を入力してください　例）2022/04/01
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YYYY
《 氏名 》 *
《 フリガナ 》 *
《 性別 》 *
《 生年月日 》 (西暦) *
例） 19800101　または　  1980/01/01  （半角）
《 年令 》(歳) *
例）56  (数字のみ,  半角)
《 住所 》 *
例）川口市辻1573-1
《 TEL1 》(携帯など) *
例）090-1234-5678,　09012345678（半角）
《 TEL2 》(TEL1以外の家電話等)
例）048-286-7774,　0482867774（半角）
《 E-mail》(G-mail以外のmailや連絡先)
例）2867774@au.com,　clinid@hotmail.com（半角）
《 当院の診察券番号(ある場合) 》(半角)
(しばらくぶりの受診で、過去の診察券がある場合)
《 治療中の疾患 》 *
Required
《 内服薬 》
服用中の薬があれば記載してください
《 現在の体温 》 (数字のみ) *
例）36.0　（℃）（半角）　注意) 熱発のある方や風邪症状等の場合は、発熱外来を選択ください。
■　受診の内容についてお尋ねします
《  受診の理由を書いてください  》 *
例）血便、腹痛、内視鏡検査希望、他院紹介、健診で異常　など。
《 現在の症状を記載して下さい 》 *
例) 胸痛、めまい、腹痛、下痢、動悸　など
《 上記の症状はどのくらい前からですか 》
例)　今朝から、3日前から、3か月くらい前から、1年以上前から時々　など
《 その他 》お伝えしたいことがあれば記入してください。
《 身長 》     ㎝  (半角, 数字のみ)
《 体重 》     ㎏  (半角, 数字のみ)
《 過去に大きな病気や手術はありますか 》あれば、その病名を書いてください。
例) 椎間板ヘルニア、狭心症、腎炎　など
《 薬のアレルギーはありますか 》あれば、その薬を書いてください。
服用中の薬があれば記載してください
《 家族に以下の病気の方はいますか 》 *
Required
《 喫煙歴 》 *
《 喫煙歴の年数 》 (年数, 数字のみ)
《 飲酒歴 》 *
《 飲酒の内容 》 (種類, 量、週何回くらい)
《 (女性の方) 妊娠・授乳中について 》
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《 当院来院のきっかけ・理由 》複数回答可 *
Required
《 コロナワクチンの既往 》 *
《 来院手段 》
当院から連絡する場合もありますので、電話での連絡が受けられるよう設定して待機ください。
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