Community Schools - Caregiver Survey              Escuelas comunitarias – Encuesta a cuidadores
This form will be used to determine services needed for our students success and our community's growth.    

Esta encuesta ayudará a brindar información sobre posibles servicios, apoyos y  oportunidades para el éxito de los estudiantes y el crecimiento de la comunidad.
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Caregiver Name:
Nombre del cuidador  :
Address:
Domicilio:
Phone Number:
Número de teléfono
  Email Address:
Correo electrónico:
Student's Name:
Nombre del estudiante:
Which school will your child attend in 2023-2024?
¿A qué escuela asistirá su hijo en 2023-2024?
What grade will your child be in during the 2023-2024 school year?   
¿En qué grado estará su hijo durante el año escolar 2023-2024?
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What in your child’s school is working well or what has your student enjoyed about school this year that we could expand on or lift up for next year?

¿Qué está funcionando bien en la escuela de su hijo o qué ha disfrutado su hijo de la escuela este año escolar que podríamos ampliar o mejorar para el próximo año escolar?

Is there a program, or community organization in your area that you think would be good for us to connect with as a school?
¿Hay algún programa, u organización comunitaria en su área que crea que sería bueno para que nos conectemos como escuela?
What challenges are impacting your child’s education? Select all that apply:

¿Qué desafíos están afectando la educación de su hijo? Seleccione todas las que correspondan:

Yes
Attendance/Asistencia
Medical- physical/Médico-físico
Medical- mental/
Vision/Visión
Dental/Dental
Academics- Reading/Académico- Lectura
Academics- Math/Académico- Matemáticas
Academics-Science/Académicos- Ciencias
Academics- Social Studies/Académico- Estudios Sociales
Academics- other/Academics- otra
Nutrition/Nutrición
Athletics/Atletismo
Transportation/Transporte
Language Barrier/ Barreras del idioma
Challenging Behavior/Comportamiento desafiante
Stable Housing/Vivienda estable
Child Care/Cuidado de niños
Other/ Otra:
Clear selection
If you chose other in the above question, please provide us details: 

Si eligió “Otra” en la pregunta anterior, favor de proporcionarnos con detalles:

Is there something that you could share with us about any struggles your student is having in school or out of school? 
¿Hay algo que pueda compartir con nosotros sobre las dificultades que tiene su estudiante en la escuela o fuera de la escuela?
Are there programs or supports at your school that you would like to see more of?
¿Hay programas o apoyos en su escuela que le gustaría ver más?
We would love to work with you as we explore community schools. Please check how you would like to be involved and tell us best way to follow up: (Check all that apply)

Nos encantaría trabajar con usted mientras exploramos las escuelas comunitarias. Marque cómo le gustaría participar y díganos la mejor para mantenernos en comunicación: (Marque todo lo que corresponda)

Yes
Join our community coalition/Únase a nuestra coalición comunitaria
Volunteer for events and activites/Ser voluntario para eventos y actividades por la:
Volunteer to be on our site advisory team/Ofrecerme como voluntario para estar en nuestro equipo asesor de siti
Be on our planning committee/Estar en nuestro comité de planificación
Future rapid response team member [for helping to get the word out about events, families that may need urgent assistance (for example there’s a snowstorm and you have a student needing a winter coat or boots), advocacy efforts, etc…]/Ser futuro miembro del equipo de respuesta rápida [para ayudar a correr la voz sobre eventos, familias que pueden necesitar asistencia urgente (por ejemplo, hay una tormenta de nieve y tiene un estudiante que necesita un abrigo o botas de invierno), esfuerzos para abogar por estudiantes, etc.]
Share a skill or help with programs (in school or after school)/Comparto una habilidad o ayudo con los programas (en la escuela o después de la escuela)
Attend events/Asistir a eventos
Receive updates and communications/Quiero recibir actualizaciones y comunicaciones
Other/Otra:
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Other/Otra:
If you chose "Volunteer for events and activities" what times would you want to help?:
Si eliges "Voluntario para eventos y actividades" ¿En qué horarios te gustaría ayudar?:
The best way to contact me:
La mejor forma de ponerse en contacto conmigo:
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