愛媛県地域医療実習　申込フォーム
夏休み期間中に愛媛県内の自治体で実施する地域医療実習の申込フォームです。
申込みされる方は、以下必要事項をご入力ください。

【概要】
実施期間：8~9月中の実施機関が指定する日
申込期限：実習開始希望日の2週間前までにお申込みください。
　　　　　実習が決定しましたら、改めてセンターから申込された方に連絡いたします。
費　　用：現地までの交通費、食事代、宿泊費等は原則自己負担となります。
　　　　　「県外」の医学生は、サマーセミナーにも参加された場合は、居住地から実習先最寄り駅まで
　　　　　の旅費を支給します。（旅費申請手続につきましては対象者に別途ご案内します。）
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1. 氏名 *
2. ふりがな *
3. 電話番号 *
4. 緊急連絡先（ご家族など）
※実習先でのアクシデント等が発生した場合の連絡先を記入してください。
 *
例：090-1234-5678(母)
5. メールアドレス *
6. 大学名 *
7. 学年 *
8. 出身県について教えてください（差し支えなければ）
9. 現住所（郵便番号と住所を記載してください） *
例：〒791-0295　東温市志津川454　えひめマンション101号室
10. 第1希望の実習先 *
11. 希望日 *
12. 実習の際に希望すること
※○○について体験したい、○○を見てみたいなど
13. 第2希望の実習先
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14.希望日
15. 実習の際に希望すること
※○○について体験したい、○○を見てみたいなど
16. 損害保険加入状況 *
17. その他、連絡事項があれば記入してください。
※第1希望と第2希望の病院両方とも実習したいなど、希望があれば記入してください。
18. 入力された個人情報については、希望された病院に提供の上、受入れ調整を行います。個人情報の提供について同意をお願いします。 *
※入力された個人情報については、本実習に関する手続以外には使用しません。また、申込者の許可なく、第三者に情報を提供することはありません。
19. 【県外の医学生のみ回答をお願いします】
8/19（土）のサマーセミナーに参加しますか。
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