第43回日本嚥下医学会学術講演会 事前参加登録
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名(漢字) *
姓と名の間は1マス空けてください。
ふりがな *
姓と名の間は1マス空けてください。
日本耳鼻咽喉科学会 会員番号 *
7桁の0から始まる数字をご入力ください。専門医の学会参加単位(2単位)を取得に必要となります。非会員の方は“99”をご記入ください。
日本耳鼻咽喉科学会 専門医番号
専門医の方のみご入力ください。
ご所属 *
例)国際医療福祉大学 成田保健医療学部 言語聴覚学科
郵便番号 *
ハイフンを入れてご入力ください。 例)×××-××××
住所 *
都道府県からご記入ください。
電話番号 *
ハイフンを入れてご入力ください 例)090-××××-×××× / 03-××××-××××
備考・お問い合わせ
お支払い方法について ※下記情報は学会HPにも掲載しております。
■振込口座
銀行名:千葉銀行 支店名:成田支店(店番号286)
口座番号:(普通預金)4049180
口座名:「第43回日本嚥下医学会総会ならびに学術講演会 大会長 倉智雅子」
( ダイヨンジュウサンカイニホンエンゲイガクカイソウカイナラビニガクジュツコウエンカイ タイカイチョウ クラチマサコ )
■お支払い方法
銀行振込のみ(クレジットカード支払いは不可)
■参加費
5,000円
※振込手数料は参加者負担となります。
※お振込みの際、振込人名は参加登録者と同一にしてください。
※一次締切日(6月15日(月))までに入金が確認できない場合、参加費(6,000円)が適用されます。
※事前参加登録の最終締切日は7月5日(日)となります。期限にご注意ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy