3/26(日) ＆ 4/13(木)　親子で話そう女性の健康～子宮頸がん～お申込みフォーム
＜場所＞
マーサ21　
南館4階「マーサ会議室」
（マーサホール・お手洗いの反対側にあります）
（1階クリーニング屋・自転車売り場・化粧品売り場近くのエレベータでお越しください）

＜日時＞
2023年3月26日（日）
　※3/26は終了しました
2023年4月13日（木）
　10:30～12:00

＜定員＞各日50組

＜参加対象＞
女の子のお子さんがいらっしゃるご家族
女性の健康に関心のある方
お子さんとのご参加もOKです

＜流れ＞
10:15～　受付
10;30～　講師によるお話
11:30～　質疑応答など
12:00　　終了
※3/26（日）のみ終了後、個別に質問等していただけます

＜講師＞
平野総合病院 産婦人科医
平野聡子先生

＜参加費＞無料
※応募者多数の場合には抽選とさせていただきます。
後日、抽選結果はお申込みくださった方皆さま全員へお知らせさせて頂きます。

参加ご希望の方は、以下の質問にご回答ください。
お申込み完了後、ご回答内容が記された自動返信メールが届きます。
もし届かない場合には、NPO法人クローバ（npoclovergifu@gmail.com）までお問い合わせください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加希望日を選択してください。 *
参加される方のお名前（代表者フルネーム） *
緊急連絡先携帯番号（ハイフンをいれてください） *
基本的にメールでご連絡させて頂いておりますが、緊急の場合に使える電話番号の登録をお願いします。
＜同伴者/大人＞代表者以外に参加される方がいれば人数・属性（例：2名　ご主人・友人）
＜同伴者/お子さん＞代表者以外に参加される方がいれば、人数・年齢もしくは学年（例：2名　22歳・中3） *
講師の先生に質問があればご記入くだください。 *
当日、参加されている様子の写真撮影にご協力いただけますか。※クローバのブログやHP、チラシ等に掲載させていただく場合があります *
注意事項 *
＜お手数をおかけしますが、npoclovergifu@gmail.com のアドレスを受信できるように設定の上、お申込みください。抽選結果はメールにて後日、お知らせさせて頂きます＞
Required
備考欄
＜ご質問やメッセージなどございましたらどうぞ＞
お申込み頂きありがとうございました☆
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms