JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Liste d'invitation pour recevoir les informations sur les prochains ateliers
Remplissez ce formulaire pour vous inscrire à la liste d'invitation pour recevoir des informations sur les prochains ateliers organisés par Seréna Québec.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Prénom et Nom
*
Your answer
Téléphone
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Région
*
Choose
Bas Saint-Laurent (01)
Saguenay-Lac-Saint-Jean (02)
Capitale-Nationale (03)
Mauricie (04)
Estrie (05)
Montréal (06)
Outaouais (07)
Abitibi-Témiscamingue (08)
Côte-Nord (09)
Nord-du-Québec (10)
Gaspésie-Îles-de-la-Madeleine (11)
Chaudière-Appalaches (12)
Laval (13)
Lanaudière (14)
Laurentides (15)
Montérégie (16)
Centre-du-Québec (17)
Canada, hors Québec
États-Unis
France
Autre
Langue préférentielle pour un atelier
*
Français
Anglais
Plage.s horaire.s préférentielle.s pour un atelier (3h)
*
Un soir de semaine
Un matin en semaine
Un après-midi en semaine
Un matin en fin de semaine
Un après-midi en fin de semaine
Un soir en fin de semaine
Other:
Required
Par quel.s atelier.s de la méthode symptothermique êtes-vous intéressé.e.s? (Plusieurs choix possible)
*
Contraception
Conception
Périménopause
Retour de fertilité après une naissance
Santé du cycle menstruel (non disponible présentement - à venir)
Required
Préférez-vous un atelier en présentiel ou à distance?
*
En présentiel seulement
A distance seulement
N'a pas d'importance
Avez-vous déjà suivi un atelier avec Seréna Québec? Si oui, lequel?
Your answer
Comment avez-vous entendu parler de Seréna Québec?
*
Recherche Internet
Facebook
Bouche à oreille
Professionnel.le de la santé générale ou spécialisée (ex. : médecin généraliste, médecin de famille, gynécologue, sage-femme, etc.)
Professionnel.le de la santé alternative (ex. : naturopathe, acupuncteur, ostéopathe, etc.)
Other:
Required
Commentaire ou question
Your answer
J'accepte de recevoir les courriels d'informations avec les prochaines dates d'ateliers? Merci de mettre l'adresse
coordination@serenaquebec.com
dans vos contacts pour ne pas recevoir les courriels dans vos indésirables.
*
Oui
Required
Next
Page 1 of 2
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Seréna Québec.
Report Abuse
Forms
