АНКЕТА ЗДОРОВ‘Я ДИТИНИ
🔸Анкета допоможе швидко та ефективно провести консультацію або скласти аудит харчування з нутриціологом.
🔸Інформація не передаватиметься третім особам, використовуватиметься лише за призначенням - для складання індивідуальних рекомендацій. Заповнюючи Анкету, Ви погоджуєтеся на обробку ваших персональних даних.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Рекомендуємо Вам сфокусуватися на тій дитині, яка має проблеми зі здоров'ям.
💕 ВАЖЛИВО: АНКЕТУ ЗАПОВНЮЙТЕ В ПРИСУТНІ ДИТИНИ і обговорюйте з тими людьми, хто проводить час з дитиною. Наперед дитину потрібно зважити та поміряти зріст
 Сформулюйте запит до нутріціолога (які у вас цілі звернення до нутріціолога) *
Ваше прізвище та ім'я *
Як звати дитину *
Скільки дитині років, дата народження *
Де проживає дитина (країна, місто) *
Скільки важить дитина? *
Який зріст у дитини? *
Як проходила вагітність?
Чи приймала мама антибіотики під час вагітності? *
Чи приймала мама під час вагітності препарати заліза? *
Як народжена дитина? *
Скільки тривало грудне вигодовування? *
Чи стоїть дитина на обліку у лікаря? Якщо так, то у якого (спеціальність?) *
Якщо є діагноз, який встановлений лікарем, напишіть який
Напишіть про захворювання мами, які встановлені лікарем *
Напишіть про захворювання тата, які встановлені лікарем *
Важливо від Вас отримати якомога точніші відповіді про дитину. Чим чіткіше ви опишите, чим реальніше Ви надасте факти, тим правильніше буде надано рекомендації.
Коли останній раз дитина приймала антибіотик і з якого приводу? *
Оцініть шкірні покрови дитини. Виберіть те, що є зараз *
Required
Чи випадає волосся у дитини? *
Подивіться на язик дитини вранці до чищення зубів. Чи є наліт на язиці? Якщо є, позначте який. Якщо вам складно визначити, сфотографуйте язик дитини та надішліть мені фото *
Required
Відтягніть нижню повіку дитини. Якого вона кольору? *
Який тип нігтів у вашої дитини? *
Required
Оциніть дихання дитини
Часті звернення до стоматолога (карієс)? Нааишіть в рядку інше, скільки пломб у вашої дитини зараз. *
Required
Чи є сутулість або інші порушення осанки *
Required
Чи є дивний запах з рота дитини? *
Яка форма кала у дитини? *
Required
Чи є у дитини закрепи (випорожнення менше ніж 1 рах на 2 дні, козячий кал, відчуття не повного випорожнення) *
Чи дуже потіє дитина вночі або вдень, не враховуючи фізичних навантажень? Прокидається з мокрою головою та/або піжамою. *
Чи було у дитини сильне бажання їсти глину, пісок, крохмаль, відколупувати штукатурку і білило з дерев і їсти? Чи має пристрать до незвичних запахів (бензин, лак, фарба)? *
Чи їсть дитина м‘ясо? *
Чи була у минулому стійка анемія (зниження гемоглобіну в крові)? Коли - допишіть у рядку "інше" *
Required
Чи скаржиться дитина на болі в ногах? *
Які з перерахованих сиптомів є у вашої дитини зараз? *
Required
АКТИВНІСТЬ ТА РІВЕНЬ ЕНЕРГІЇ: що з перерахованого буває? *
Required
ЯКИЙ АПЕТИТ? (можна вибрати декілька варіантів) *
Required
Чи є алергія/харчова непереносимість? *
Required
Чи бувають у дитини болі в животі? *
Required
Про вашу дитину сказано: часті гнійні ангіни (1-2 рази в рік), гнійні пробки на мигдалинах поза загострення тонзеліту? *
Required
Чи буває періодичне підвищення температури без вірусних проявів? *
Чи бувають герпетичні висипання? Якщо так, то як часто?
Стаматит: чи був коли-небудь? коли?
Чи спостерігається у дитини підвищене газоутворення? *
Required
Опишіть в скільки дитина прокидається і в склільки засинає
Чи може дитина проковтнути капсулу або таблетку? *
ДИТИНА І СПОРТ
Чи займається дитина спортом? Якщо так, то яким?
Скільки тренувань в тиждень?
Яка тривалість тренування?
За даними УЗД: збільшення печінки та/або підшлункової залози спостерігалось раніше або зараз?
Вас (маму) турбує здоров'я дитини?
Clear selection
Вкажіть кількість води, яку п'є дитина
Вкажіть ліки чи БАДи, які приймає зараз дитина. Вкажіть дозування, як довго приймаєте, причини призначення
ДЯКУЮ ЗА ВІДПОВІДІ!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms