初診問診票　
クリニックへの滞在時間が短くなり新型コロナを含めた感染症対策の一環となりますことを御理解ください。
診察中にも症状について伺いますのでわかる範囲で結構です。
今回お預かりした個人情報は当院の個人情報保護指針および個人情報の利用目的に基づき保護され、診療目的以外への利用は致しません。記入後1ヶ月来院されなかった場合には個人情報保護の観点から問診票は削除させて戴きます。
本問診記入後受診時に「初診問診票を送信すみです。」と受付でお申し出ください。
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お名前をお願いします。 *
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生まれた年 *
生まれ月 *
生まれた日 *
郵便番号(ハイフンなしで) *
ご住所(都道府県から) *
電話番号(ハイフンなしで) *
症状はいつ頃からありますか。 *
受診の主な症状は何ですか。複数ある場合は診察中にお伝えください。 *
症状のある場所はどこですか。当てはまるものがなければその他をお選び具体的に記入してください。 *
現在治療中の病気または過去にかかった病気はありますか。 *
Required
アレルギーはありますか(具体的にある場合はその他にお書きください)。 *
Required
ご家族に高血圧・糖尿病・脳の病気の方はいらっしゃいますか。 *
どこで当院を知りましたか。 *
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そのほか伝えたいことがありましたらご記載ください。
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