Parents Taking Leadership Action & ESL / Padres Tomando Liderazgo en Acción Registration & ESL
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Al completar este formulario, se esta inscribiendo en el programa de PTLA & clases de inglés y/o algun programa para sus hijos. Año escolar 2023-2024 
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A cual escuela va a asistir a clases? *
1. First and last name of parent/ guardian/ Nombre completo de la madre / guardian *
2: First and last name of parent/ guardian if applicable/ Nombre completo del padre / guardian si es aplicable
1: Date of birth of parent or guardian/ Fecha de nacimiento del madre o guardian *
MM
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DD
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2: Date of birth of parent or guardian if applicable/ Fecha de nacimiento del padre / guardia  si es aplicable
MM
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Gender identity/ identidad de género *
Race/ethnicity of mother/ La raza/etnicidad de la madre *
Race/ethnicity of father/ La raza/etnicidad del padre *
1. Child's first and last name/ Nombre completo de su hijo(a) *
1. Child's date of birth/ Fecha de nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
1. Gender identity/ identidad de género *
1. Race/ Ethnicity of child / La raza/etnicidad de hijo(a) *
1. Child's school/ Escuela *
1. Child's new grade/ Nuevo Grado *
A cual programa asistira su hijo(a)? *
2. Child's first and last name/ Nombre de su hijo(a)
2. Child's date of birth/ Fecha de nacimiento
MM
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DD
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YYYY
2. Gender identity/ identidad de género
Clear selection
2. Race/ Ethnicity of child / La raza/etnicidad de hijo(a) *
2. Child's school/ Escuela
2. Child's Grade/ Grado del niño (a)
A cual programa asistira su hijo(a)? *
3. Child's first and last name/ Nombre de su hijo(a)
3. Child's date of birth/ Fecha de nacimiento del niño (a)
MM
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DD
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YYYY
3. Race/ Ethnicity of child / La raza/etnicidad de hijo(a) *
3. Gender identity/ identidad de género
Clear selection
3. Child's school/ Escuela
3. Child's Grade/ Grado del niño (a)
A cual programa asistira su hijo(a)? *
4. Child's first and last name/ Nombre de su hijo(a)
4. Child's date of birth/ Fecha de nacimiento
MM
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DD
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YYYY
4. Gender identity/ identidad de género
Clear selection
4. Race/ Ethnicity of child / La raza/etnicidad de hijo(a) *
4. Child's school/ Escuela
4. Child's  grade/ Grado del niño(a)
A cual programa asistira su hijo(a)? *
Address/ Dirección *
City/ Ciudad *
State/ Estado *
Zip Code/ Código Postal *
Phone Number/  Número de Teléfono *
Email/ Correo Electrónico
Number of people in household/ Número de personas en la casa *
Yearly income/ Ingresos anuales *
Employer of parent or guardian/ Empleador de los padre(s) / guardian(es) *
Employer of other parent or guardian if applicable/ Empleador del otro padre(s) / guardian(es) si es aplicable
Electronic Signature / Firma Electronica *
Required
Photo/Video Image Release *
Required
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