ใบสมัครสมาชิกสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย
กรุณากรอกข้อมูลดังต่อไปนี้ เพื่อพิจารณาอนุมัติโดยนายกสมาคมฯ อีกครั้ง
อ่าน "ข้อบังคับสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย" : http://www.thaiaidssociety.org/index.php?option=com_content&view=article&id=98&Itemid=96
Sign in to Google to save your progress. Learn more
กรุณาเลือกจากรายการต่อไปนี้ *
โปรดระบุรายละเอียด
โปรดระบุ "สาขาวิชา" ที่ท่านเชียวชาญ หรือ โปรดระบุอาชีพของท่าน กรณีที่ไม่อยู่ในรายการให้เลือกข้างต้น
คำนำหน้า *
ชื่อ (ภาษาไทย)
*
นามสกุล (ภาษาไทย) *
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม เลขที่
*
ถ้าไม่มีกรุณากรอก 00000
วัน/เดือน/ปีเกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ปัจจุบัน (สามารถติดต่อและส่งเอกสารถึงได้)
*
กรุณาระบุรายละเอียด ได้แก่ บ้านเลขที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง  อำเภอ/เขต จังหวัด และ รหัสไปรษณีย์ ให้ครบถ้วน
สถานที่ทำงาน 
กรุณาระบุสถานที่ทำงานปัจจุบัน ได้แก่ ชื่อหน่วยงาน เลขที่ ซอย ถนน ตำบล/แขวง  อำเภอ/เขต จังหวัด และ รหัสไปรษณีย์ ให้ครบถ้วน
ท่านต้องการให้จัดส่งข่าวสารของสมาคมฯ  (ถ้ามี) ไปที่ *
อีเมล *
เบอร์โทรศัพท์มือถือ *
LINE ID
กรุณาอ่านทบทวนข้อมูลของท่าน ก่อนยืนยันใบสมัคร
*
ข้าพเจ้าขอสมัครเป็น "สมาชิกสามัญ" ของสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย โดยข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามกฎข้อบังคับของสมาคมฯ อย่างเคร่งครัด  และจะช่วยเหลือ สนับสนุนกิจกรรมของสมาคมฯ  ให้สำเร็จลุล่วงด้วยดี ข้าพเจ้ารับทราบว่าในช่วงแรกของการเป็นสมาชิก ข้าพเจ้าจะไม่ต้องชำระค่าบำรุงสมาคมแต่อย่างใด แต่อาจจะมีการเก็บค่าสมาชิกในอนาคต ซึ่งสมาคมฯ จะแจ้งให้ทราบต่อไป
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy