「マンション管理適正化診断サービス」診断依頼フォーム
※理事会または理事長の同意が得られていない場合には、診断依頼は受付できません。
※管理士を指名する場合は本書の送付前に担当管理士へ連絡し承諾を得てください。
※診断依頼の有効期限は依頼日から６か月です。それ以降に診断を実施する場合は診断依頼書を再送付願います。
※土日祝日を挟む場合は、依頼の返信に時間がかかる場合がありますので予めご了承下さい。
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管理適正化法規定「管理計画認定手続支援サービス」登録申請 *
適正化診断のみを依頼する場合は、「希望しない」を選択してください。適正化診断の実施と同時に管理計画認定制度への申請も希望する場合は、「希望する」を選択してください。
※「希望する」を選択するには、管理計画認定制度へ申請することについて、総会承認を得ていることが条件となります。さらにマンション所在地の地方自治体（都道府県または市区町村）で、すでに管理計画認定制度の申請受付が開始しており、マンション管理センターの事前確認を利用した申請を認めていることも条件となります。
登録申請総会承認日
管理計画認定制度への同時申請を希望される場合は、必ず入力してください。
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認定申請受付自治体名（都道府県または市区町村）
管理計画認定制度への同時申請を希望される場合は、必ず入力してください。
◆管理組合情報
管理組合名 *
理事長名または管理者名 *
管理組合郵便番号 *
ハイフンなしで続けて入力して下さい(7桁)。
管理組合住所 *
管理組合電話番号
ハイフンなしで続けて入力して下さい。
◆物件概要
階数（地上） *
階数（地下） *
地下階のない場合は「0（ゼロ）」を入力して下さい。
戸室数 *
竣工年 *
竣工月 *
棟数 *
「団地型」の場合の棟数
現在ご加入の保険会社
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現在ご加入のマンション共用部分用損害保険の満期
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◆診断依頼フォーム記入者
記入者氏名 *
記入者郵便番号 *
ハイフンなしで続けて入力して下さい(7桁)。
記入者住所 *
記入者電話番号 *
ハイフンなしで続けて入力して下さい。
記入者メールアドレス *
記入者区分 *
区分が「日新火災保険代理店」の場合の代理店名
区分が「日新火災保険代理店」の場合の代理店コード
◆連絡先（ 記入者と異なる場合のみ入力してください）
連絡先氏名
連絡先郵便番号
ハイフンなしで続けて入力して下さい(7桁)。
連絡先住所
連絡先電話番号
ハイフンなしで続けて入力して下さい。
連絡先メールアドレス
連絡先区分
Clear selection
区分が「日新火災保険代理店」の場合の代理店名
区分が「日新火災保険代理店」の場合の代理店コード
◆その他、診断にあたっての留意事項
顧問契約しているもしくは既に相談を受けているマンション管理士がいる場合、または既に日新火災代理店がいる場合等に記載してください。
※個人情報の取り扱い
本依頼書を通じて知り得た情報を、必要な範囲内で損害保険会社、損害保険会社の代理店、マンション管理士等、本制度実施の関係者に開示することがあります。
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