5月12日　広島支部研修会申し込み
下記申し込み事項を記載し、「送信」ボタンをクリックして申し込み完了となります。
申し込みフォームの形式上、お一人ずつのお申込みをお願い致します。
尚、入力ミスや変更・取り消しなどがありましたら広島支部事務局（sjfhiroshima_jimu@yahoo.co.jp）までご連絡ください。
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SJF学会会員番号 *
例）32-00-0000　　半角で入力して下さい。非会員の方は「非会員」と入力して下さい。
氏名 *
例）広島　華子     ※氏名の間はスペースを入れて入力して下さい。
ふりがな *
例）ひろしま　はなこ　　　※氏名の間はスペースを入れて入力して下さい。
職種 *
所属施設名 *
例）広島支部病院
勤務先県名 *
例）広島県
免許取得年 *
例）2000　※半角、西暦でご記入下さい。
基礎コース修了年度 *
例）2000　　※半角、西暦でご記入下さい。未修了の方は「未」とご記入下さい。
SJF学会研修会参加歴 *
領収書 *
E-mailアドレス *
※　パソコンメールが受信可能なアドレスをご記入ください。
E-mailアドレス【確認用】 *
※　入力ミス防止のため、お手数ですが上記アドレスと同様のものを再度ご記入下さい。
希望練習内容、その他連絡事項があればご記入下さい。参加時間に制約がある方もこちらにご記入ください。（例：午前のみ参加など）
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