Nouveau patient enfant
Anamnèse initiale
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Nom et prénom
Adresse
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe
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Grandeur (cm)
Poids (kg)
Adresse courriel du parent (tuteur)
Nom et prénom de la mère
Occupation de la mère
Numéro de téléphone de la mère
Nom et prénom du père
Occupation du père
Numéro de téléphone du père
Personne qui remplit ce questionnaire
Informations personnelles
Quels sont les problèmes principaux qui vous amènent à consulter? *
Comment sérieux jugez-vous le problème?
Depuis combien de temps l'enfant a-t-il ce problème?
Quels sont les domaines qui sont affectés par ce problème?
Ne s'applique pas
Performances académiques
Comportements
Relations avec les paires
Relations avec les autres enfants
Votre réponse
(Suite)Quels sont les domaines qui sont affectés par ce problème?
Santé physique
Santé émotionnelle
Votre réponse
L'enfant a-t-il été traité pour ce problème?
Antécédents médicaux
L'enfant a-t-il des examens de suivi?
Audition
Optométriste
Dentiste
Votre réponse
(Suite)L'enfant a-t-il des examens de suivi?
Médecin
Chiropraticien
Neurologue
Votre réponse
L'enfant souffre-t-il de problèmes de la vue?
Myopie
Hypermétropie
Astigmatisme
Strabisme
Votre réponse
L'enfant a-t-il déjà eu besoin de
Appareils auditifs
Canne/ béquille
Appareil orthopédique
Orthèses/ souliers correcteurs
Votre réponse
L'enfant a-t-il eut tous les vaccins habituels? Si non, pourquoi?
L'enfant a-t-il eut des réactions suite à certains vaccins? Si oui, lesquels?
L'enfant a-t-il eut des vaccins dans les 5 dernières années? Si oui, lesquels?
L'enfant a-t-il eut les maladies d'enfance suivantes?
Oui
Non
Varicelle
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Problèmes de croissance
Hépatite
Otites
Coqueluche
Asthme
Problèmes digestifs
Colique
Eczéma
Allergies
Fatigue
Rhume des foins
Épilepsie
Maux de tête
Bronchite
Fièvre d'origine inconnue
Énurésie
Scoliose
Grippe/ rhume chronique
Troubles du sommeil
L'enfant a-t-il déjà été hospitalisé? Si oui, pour quelles raisons?
L'enfant a-t-il déjà été opéré? Si oui, pour quelles raisons?
L'enfant est-il suivi médicalement en ce moment? Si oui, pour quelles raisons?
Combien de fois l'enfant a-t-il prit des antibiotiques dans sa vie (Approximativement)? Lesquels?
 L'enfant a-t-il eut des problèmes alimentaires?
Non
Mange trop de collations
Ne mange pas équilibré
Petit appétit
Votre réponse
 (suite) L'enfant a-t-il eut des problèmes alimentaires?
Mange trop
Pointilleux sur la nourriture
Rage de certains aliments
Votre réponse
Votre enfant a-t-il des intolérances alimentaires?
Autres:
Ces 6 derniers mois, l'enfant a-t-il eut des changements de poids, d'appétit, ou de sommeil?
Stable
Augmentation de l'appétit
Perte de poids
Prise de poids
Diminution de l'appétit
Votre réponse
(Suite)Ces 6 derniers mois, l'enfant a-t-il eut des changements de poids, d'appétit, ou de sommeil?
Amélioration du sommeil
Perte de poids à la suite d'un régime
Changement du ryhtme de sommeil
Perte de sommeil
Votre réponse
Combien d'heures d'affilées l'enfant dort-il par nuit?
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L'enfant est-il reposé au matin?
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L'enfant a-t-il des troubles de sommeil?
Non
Difficulté à s'endormir
Se réveille la nuit
Ne dort pas assez
Dort assez, mais n'est pas reposé
Votre réponse
(Suite)L'enfant a-t-il des troubles de sommeil?
Bouge énormément
Se réveille tôt le matin
Dort trop
S'endort à l'école
Difficulté à se lever le matin
Votre réponse
(Suite)L'enfant a-t-il des troubles de sommeil?
Somnambulisme
Terreurs nocturnes
Cauchemars fréquents
Votre réponse
L'enfant a-t-il des problèmes de propreté?
Non
Mouille son lit à l'occasion
Mouille son lit fréquemment
Fait quelques gouttes dans son lit à l'occasion
Fait quelques gouttes dans son lit souvent
Votre réponse
(Suite)L'enfant a-t-il des problèmes de propreté?
Tache ses sous-vêtements à l'occasion
Tache ses sous-vêtements fréquemment
Votre réponse
L'enfant souffre-t-il de douleurs physiques? (Maux de tête, douleurs au ventre, douleurs musculaires, douleurs articulaires)
L'enfant souffre-t-il de symptômes suivants?
Peau sèche
Peau dure et sèche sur les coudes
Peau craquelée sur les talons
Pellicules
Augmentation de la soif sans augmentation de la quantité d'urine
Votre réponse
(Suite)L'enfant souffre-t-il de symptômes suivants?
Transpire plus d'un côté que l'autre
Transpiration excessive
Côté du corps plus froid que l'autre
Hypersensible
Hyposensible
Votre réponse
L'enfant est-il exposé à un environnement toxique?
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Des personnes fument-elles dans la maison? (Dans le passé ou actuellement)
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L'enfant a-t-il fait des chutes et/ou été accidenté? Indiquez la date, décrivez l'incident et les traitements reçus
Informations générales
Qui vit avec l'enfant en ce moment?
Combien d'enfants y'a-t-il dans la famille? (Nomnre de frères, de soeurs, de demi-frères et de demi-soeurs)
Quelle est la position de l'enfant au sein de la famille?
En se référant à" l'homme" de la famille (père biologique, beau-père, père adoptif) , quel est son niveau d'éducation?
En se référant à " l'homme" de la famille (père biologique, beau-père, père adoptif), quel est son emploi/occupation actuel?
En se référant à" l'homme" de la famille (père biologique, beau-père, père adoptif), a-t-il été marié précédemment?
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En se référant à la "femme" de la famille (mère biologique, belle-mère, mère adoptive), quel est son niveau d'éducation?
En se référant à la "femme" de la famille (mère biologique, belle-mère, mère adoptive), quel est son occupation actuel?
En se référant à la "femme" de la famille (mère biologique, belle-mère, mère adoptive), a-t-elle été mariée précédemment?
Clear selection
Quelle est la source principale de revenu de la famille?
À quelle catégorie économique la famille appartient-elle?
En moyenne, combien de temps par semaine la mère consacre-t-elle à l'enfant?
En moyenne, combien de temps par semaine le père consacre-t-il à l'enfant?
En moyenne, combien de temps par semaine la maman de jour (gardienne) consacre-t-elle à l'enfant ?
Quel est le statut scolaire de l'enfant?
En quelle année scolaire est votre enfant?
Quel genre d'école l'enfant fréquente-t-il?
Premières années du développement
Au moment de la naissance, quel était l'âge de la mère et du père?
Combien de fois la mère avait-elle été enceinte avant la naissance de l'enfant?
Les grossesses antérieures se sont elles terminées par une fausse couche ou un enfant mort-né?
La grossesse était-elle planifiée et désirée?
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Quelle était l'attitude de la mère pendant la grossesse?
Acceptation
Ambivalence
Joie
Colère
Déprime
Votre réponse
(Suite)Quelle était l'attitude de la mère pendant la grossesse?
Préoccupation
Peur
Sauts d'humeur
Votre réponse
Quelle était la nature de la conception de l'enfant?
Cochez les situations qui s'appliquaient à la mère durant la grossesse
L'enfant était-il né à terme ou prématuré?
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Comment a été l'accouchement?
Quel était le poids, la taille et le score Apgar à la naissance?
Quel était l'état physique de l'enfant directement après la naissance?
Combien de temps l'enfant est-il resté à l'hôpital après sa naissance?
La mère a-t-elle souffert de dépression post-partum?
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La mère a-t-elle allaité l'enfant? Si oui, pendant combien de temps?
Décrivez le profil de santé du bébé de la naissance à 1 an
Quand avez-vous introduit de la nourriture solide ?
Y a-t-il eu des réactions ou des intolérances aux aliments introduits ?
Décrivez les comportements alimentaires de l'enfant entre 1 et 2 ans
Quel était l'état physique de l'enfant entre 1 an et 2 ans?
Décrivez le tempérament de l'enfant avant l'âge de deux ans
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