MEDISCHE FICHE SPW KAMELEON 2022
Hier kan je alvast de medische gegevens van je kind invullen.
Speelpleinwerking Kameleon verbindt zich ertoe je persoonlijke gegevens te verwerken volgens de richtlijnen van de AVG (GDPR). Dit houdt in dat je op elk moment contact kan opnemen met Eline (spwkameleon@gmail.com) voor het inkijken, wijzigen of verwijderen van de persoonlijke gegevens. De gegevens worden uitsluitend gebruikt
voor de verwerking van de inschrijving van je kind en worden na maximum EEN JAAR verwijderd. Bij vragen kan je contact opnemen met spwkameleon@gmail.com.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam (kind) *
Naam (kind) *
Geboortedatum kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Leeftijdsgroep *
Adres: straat + huisnummer *
Adres: postcode + gemeente *
Naam ouder / voogd *
Rijksregisternummer ouder *
We vragen het rijksregisternummer op, omdat we dit bij aanmaak van de fiscale attesten nodig zullen hebben.
Geboorteplaats en -datum van ouder *
Ook deze gegevens hebben we nodig bij aanmaak van de fiscale attesten.
Rijksregisternummer kind *
Ook deze gegevens hebben we nodig bij aanmaak van de fiscale attesten.
Wie kan er gecontacteerd worden tijdens de zomer? Je geeft hier beste meerdere opties. *
Telefoonnummer *
Telefoonnummer 2
Telefoonnummer 3
Contactgegevens van uw huisarts. (naam + telefoonnummer) *
Heeft uw kind bepaalde ziektes gehad of heeft hij/zij heelkundige ingrepen ondergaan waarvan de leiding op de hoogte moet zijn? *
Heeft uw kind een ziekte of handicap (suikerziekte, astma, huidaandoeningen, epilepsie…)? *
Moet uw kind een speciaal dieet volgen (lactosevrij, bepaalde allergieën…)? *
Zijn er nog andere inlichtingen of opmerkingen die u aan de leiding wilt meedelen?
Bij deze geef ik toestemming om foto’s van mijn kind te maken: *
Bij deze geef ik toestemming om foto’s van mijn kind te gebruiken voor publicatie: *
Mijn e-mailadres mag gebruikt worden om e-mails in verband met de werking van Speelpleinwerking Kameleon te ontvangen. *
Het e-mailadres geeft u enkel op voor bevestiging van uw inschrijving. Indien u 'Ja' aanduidt op onderstaande vraag, krijgt u daarnaast ook mails over de verschillende activiteiten van speelpeinwerking, zoals startdag en slotfeest.
Procedure bij ziekte van je kind: Wij adviseren om elke ochtend te controleren of uw kind ziekte symptomen vertoont of koorts heeft. Indien dit zo is mag het kind niet verder deelnemen aan het kamp. Na doktersbezoek brengt u Speelpleinwerking onmiddellijk op de hoogte van de eventuele besmetting met Covid-19 of een andere ziekte die uw kind opgelopen heeft
Clear selection
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms