President's Fund
දැනටමත් සැත්කම් සිදුකරගෙන සහ ප්‍රතිකාර ලබාගෙන ඇති රෝගීන් මෙම අයදුම්පත පුරවන්න (Patients who have already done the surgery/ treatment fill this application)
මෙය තාවකාලික ලියාපදිංචි වීමක් පමණක් වන අතර රටේ දැනට උද්ගත වී ඇති තත්වය නැවත යතාතත්වයට පත් වූ පසු ඔබගේ අයදුම්පත අදාළ අනෙකුත් ලිපිලේඛන සමඟ විදිමත් පරිදී ජනාධිපති අරමුදල වෙත බාර දීමට කටයුතු කරන්න. (Please note that submitting this application is a temporary registration and make necessary arrangement to submit original application and other documents to President’s Fund when the prevailing situation is back to normal.)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
රෝගියාගේ නම (Name of the Patient ) *
ජාතික හැඳුනුම්පත් අංකය (NIC no) *
ස්ථිර ලිපිනය (Permanent Address) *
ප්‍රාදේශීය ලේකම් කාර්යාලය (Divisional Secretariat) *
දුරකථන අංකය (Contact No) *
රෝගය, සැත්කම , රෝග ප්‍රතිකාරය (illness / surgery / treatment) *
රෝහලින් පිටවූ දිනය (Date of discharge from the hospital) *
MM
/
DD
/
YYYY
සම්පූර්ණ බිල්පත් මුදල රු. (Total Bill Amount Rs.) *
රෝහල (Hospital) *
වෙනත් කරණු - කරුණාකර කෙටියෙන් සඳහන් කරන්න (Other details - please mention briefly.)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy