Форма записи на обследование в НИЛ новой коронавирусной инфекции и пост-ковидного синдрома

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Уважаемый пациент!

Если в течение последних 12 месяцев Вы переболели коронавирусной инфекцией, и после этого у Вас появилась тревога/апатия/депрессия, ухудшилась память, концентрация внимания, нарушился сон, появились новые эндокринные заболевания, то Вам предлагается принять участие в исследовании проявлений пост-ковидного синдрома на базе НМИЦ им. В.А. Алмазова.

Пожалуйста, оставьте свои контактные данные и мы Вам напишем или перезвоним!

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я выражаю согласие на обработку предоставляемых мной персональных данных без оговорок и ограничений, совершение с моими персональными данными действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 г. №153-ФЗ «О персональных данных», и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую свободно, по своей воле и в своих интересах. Я осознаю, что проставление отметки «V» в поле снизу рядом с надписью «Согласен» означает мое письменное согласие с условиями, описанными в нём.

Согласие

Отказ

Имя *

Контактный телефон

Адрес электронной почты (e-mail)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms