JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Informasi Keadaan Jasmani dan Kesehatan SMA Avicenna Jagakarsa
Gelombang 1 : Oktober - 31 Januari 2022
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Lengkap Peserta Didik
*
Your answer
Kelas
*
10
11
12
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Berat Badan ( Kg)
*
Your answer
Tinggi Badan (Cm)
*
Your answer
Golongan Darah
*
A
B
O
AB
Tidak Tahu
Status Imunisasi ( Boleh Lebih Dari Satu )
*
Memiliki catatan imunisasi
Saat bayi mendapatkan imunisasi
Imunisasi lengkap
Required
Vaksinasi Covid-19
*
Sudah Melakukan Vaksinasi
Belum Melakukan Vaksinasi
Catatan Riwayat Kesehatan Anak Dalam Kandungan
Untuk melihat adanya kelainan kogenital atau penyakit bawaan pada anak, terutama yang harus diwaspadai atau butuh pengawasan khusus.
(Keadaan pada Waktu Anak dalam Kandungan) Apakah ada keterangan kelainan bayi ketika berada dalam kandungan ? Jika iya apakah berbahaya ? (Boleh dijawab lebih dari satu)
*
Ada gangguan dan kelainan
Tidak Ada gangguan dan kelainan
Berbahaya
Tidak Berbahaya
Other:
Required
Bagaimana Gambaran Waktu Kelahiran Anak dan kondisi anak ketika dilahirkan ? ( Boleh dijawab lebih dari satu)
*
Normal , tidak ada gangguan
Ada komplikasi ketika melahirkan
Normal tidak ada cacat bawaan
Ada Cacat bawaan
Required
Bagaimana Gambaran Pertumbuhan Anak pada 12 bulan pertama
*
Normal
Terlambat
Miring
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Kemampuan Bicara dan Bahasa
Normal
Terlambat
Miring
Tengkurap
Merangkak
Duduk
Kemampuan Bicara dan Bahasa
Catatan Riwayat Penyakit
Apakah ada cacat fisik?
*
Ada
Tidak ada
Apakah pernah mengalami kejang ketika demam atau memiliki riwayat kejang demam? ( Jawaban boleh lebih dari satu)
*
Ya , Pernah
Tidak Pernah
Ya, Punya Riwayat kejang demam ( tiap demam pasti kejang)
Tidak ada riwayat kejang demam
Required
Apakah memiliki riwayat penyakit yang di derita? Penyakit apa , pada usia berapa ketika mengalami sakit? Lama sakitnya ( apakah masih menjalani medikasi sampai saat ini? , Apakah penyakit ini kambuhan?
*
Your answer
Apakah Pernah di Rawat di Rumah Sakit? Karena Sakit Apa? Tahun Berapa?
*
Your answer
Catatan lain jika ada
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sekolah Avicenna.
Report Abuse
Forms
