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食物アレルギー等に関する情報
食物アレルギーがある団員のみ入力ください。アレルギーのない団員は入力の必要はありません。
* Indicates required question
学年（2024年4月現在）
*
kids
1年
2年
3年
4年
5年
6年
選手氏名
*
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ふりがな
Your answer
生年月日
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MM
/
DD
/
YYYY
性別
*
男
女
住所
*
Your answer
かかりつけの医療機関名
*
Your answer
医療機関の電話番号
*
Your answer
アナフィラキシーの原因となるもの
*
複数あれば複数入力してください
Your answer
誘発症状（出現する可能性のある症状）
例：じんましん、腹痛、呼吸困難など
Your answer
緊急連絡先 1（優先順位１位）
連絡先氏名
*
Your answer
緊急連絡先 1（優先順位１位）
続柄（例：母、父、祖母など）
*
Your answer
緊急連絡先 1（優先順位１位）
電話番号
*
Your answer
緊急連絡先 2（優先順位2位）
連絡先氏名
*
Your answer
緊急連絡先 2（優先順位2位）
続柄
（例：母、父、祖母など）
*
Your answer
緊急連絡先 2（優先順位2位）
電話番号
*
Your answer
緊急時の対応
*
内服薬
エピペン0.15mg（小児用）
エピペン0.3mg（大人用）
Other:
Required
かかりつけ以外に搬送する医療機関がある場合
医療機関名を記入してください
Your answer
医療機関の電話番号
Your answer
その他、要望事項、医師から注意されていること（薬物アレルギー含む）
Your answer
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