JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
CFP Spazio Psicomotorio iscrizione seminari
Compilazione del modulo:
compilare con caratteri maiuscoli
l'asterisco rosso indica una risposta necessaria
usare tasto tabulatore (tasto a sinistra del tasto Q) per avanzare
"clic" per spostarsi nei campi.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Confermi il titolo
L'organizzazione corporea e motoria nei bambini a rischio di autismo
Clear selection
Confermi la Docente
Dott.ssa Marie Christine Laznik
Clear selection
Confermi la data
11 maggio 2024
Clear selection
Come partecipa?
*
In Presenza
da Remoto
Se il Seminario prevede ECM scegliere se si intende acquisirli
ECM non previsti
Clear selection
Cognome
*
Your answer
Nome
*
Your answer
Luogo di nascita
*
Your answer
Data di nascita
*
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di residenza (via e n° civico)
*
Your answer
CAP
*
Your answer
Città
*
Your answer
Provincia
*
Your answer
Telefono
Your answer
Cellulare
*
Your answer
Titolo di Studio
Your answer
Professione
Your answer
Specialità
Your answer
Iscritto a: Ordine, Collegio, Ass.ni Prof.li (obbligatorio per ECM)
Your answer
N.° di Matricola (obbligatorio per ECM)
Your answer
Luogo di lavoro
Your answer
Cod. Fisc
*
Your answer
Partita I.V.A.
Your answer
Libero Professionista (obbligatorio per ECM)
Si
No
Clear selection
Opera in convenzione (obbligatorio per ECM)
Si
No
Clear selection
Comunicazioni
Your answer
Se l'Intestatario della Fattura non è l'Iscritto al seminario
Nel box successivo inserire i dati:
Cognome, Nome, residenza o domicilio fiscale con n° civico, CAP, Città, Provincia, Cod. Fiscale, Partita I.V.A.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms