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VIP諮商問卷
您好:
為了更精準的了解您的身體狀況,請於官網下單後完整填寫以下的問卷內容。
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* Indicates required question
基本資料:
1、諮商者姓名
*
Your answer
2、年齡
*
Your answer
3、性別
*
男
女
4、身高/體重
*
Your answer
5.、月經週期
*
(男性請勾選無)
無
20天以下
28-32天
40天以上
6、經量多少
*
(男性請勾選無)
無
少
中
多
7、感情狀況
*
已婚
未婚但有伴侶
單身
6、與諮商者關係為
*
本人
父親
母親
兄弟姐妹
伴侶
朋友
其它
7、職業
*
內勤上班族
外勤業務
公家機關
學生
家管
其它
8、家族病史
*
如高血壓、糖尿病、心血管疾病…等
Your answer
9、個人病史
*
有無長期及慢性病症,或是重大疾病及開刀記錄,或是其它遺傳性疾病等。
Your answer
10、想要調配哪種方向的vip按摩油?
*
Your answer
11、其它特殊需求或偏好
*
Your answer
日常生活習慣
1、每日的工作約幾小時
*
5小時以內
6~7小時左右
8小時以上
10小時以上
2、每周運動的頻率
*
一周不到1次
一周2~3次
一周3次以上
每天都有運動習慣
3、主要運動方式
*
無運動習慣
散步或快走
跑步
游泳
瑜伽
其它
4、睡眠狀況
*
請依近1個月的狀況選擇
作息不規律
晚睡
超過30分鐘才能睡著
睡眠時間不足6小時
淺眠
多夢
易驚醒
睡前想很多
壓力大,過於焦慮而導致的失眠
常因伴侶的睡眠習慣(如打呼、磨牙..)而影響睡眠品質
常半夜起來上廁所
沒有睡眠上的問題
Other:
Required
5、飲食習慣
*
酸
甜
鹹
辣
油炸
澱粉
肉類
青菜
素食者
時常外食
吃飯不定時
喝水多
喝水少
Required
自覺身體表徵
請勾選下列發生在自身情況
*
1.流汗
白天一動就冒汗
夜裡身體冒冷汗
不太流汗
隨時都在流汗、汗量大
無上述特點
Required
*
2.寒熱
很怕熱,經常手心腳心發燙
怕冷,夏天在冷氣房中及冬天手腳冰冷
無上述特點
Required
身心靈狀態
請自我評估近1個月來的身心狀態
1、頭皮/頭髮
*
白頭髮(二側)
白頭髮(頭頂)
白頭髮(後腦)
掉髮
頭皮油
頭皮乾癢
脂漏性頭皮
頭皮屑
無頭皮/頭髮等問題
Required
2、神經系統
*
頭痛
失眠
憂鬱症或躁鬱症
注意力不集中
恐慌
厭食
Other:
Required
3、消化系統
*
便秘
脹氣
消化不良
腹瀉
神經性胃炎
胃潰瘍
打嗝
嘔吐、反胃
無消化系統等問題
Other:
Required
4、呼吸系統
*
氣喘
容易感冒
時常喉嚨痛喉嚨緊
支氣管炎
抽煙
多痰
鼻竇炎
呼吸道過敏
扁桃腺炎
無呼吸系統等問題
Other:
Required
5、肌膚相關
*
膚色白
膚色暗沉
膚色泛黃
乾性肌膚
中性肌膚
油性肌膚
混合性肌膚
敏感性肌膚
異位性皮膚炎、濕疹、汗皰疹
肥胖
水腫
肌肉鬆垮
橘皮組織
靜脈曲張
毛孔粗大
皺紋細紋
痘痘粉刺
斑點、痘疤
Other:
Required
6、代謝系統
*
肝臟問題
腎臟問題
膀胱問題
無代謝系統等問題
Required
7、循環系統
*
高血壓
心臟疾病
心悸
胸悶
喘不過氣
微血管破裂
肢體末稍冰冷
痔瘡
時常瘀青
無循環系統等問題
Other:
Required
8、生殖系統
*
懷孕中
曾自然產
曾剖腹產
流產
經前症侯群
不正常閉經
週期不規律
生理痛
更年期
卵巢囊腫、子宮內膜易位
經血量多
經血量少
子宮肌瘤、纖維瘤
生殖泌尿系統感染
停經
不孕
攝護腺問題(男性)
無生殖系統等問題
Other:
Required
9、免疫系統
*
自體免疫病
抵抗差
慢性疲勞
過敏
皰疹
無免疫系統等問題
Other:
Required
10、筋骨肌肉
*
上背痛
下背痛
腰痠
脊椎側彎
肩頸僵硬
肌肉疼痛
風濕關節問題
痛風
電腦族
無筋骨肌肉等問題
Other:
Required
11、內分泌系統
*
甲狀腺機機能問題
糖尿病
多囊性卵巢症侯群
肥胖
成人痘
無內分泌系統等問題
Other:
Required
12、情緒狀況
*
容易緊張、焦慮
忘東忘西
易怒、煩燥、無耐
容易傷感
沮喪、憂鬱
精神疲累,對許多事都提不起勁
壓力大
恐慌
Other:
Required
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