Cadastro de Pessoas com Deficiência - Cabo Frio
Ao preencher este questionário, você se identifica como pessoa com deficiência e autoriza a utilização dos seus dados para os objetivos do projeto! Participe! Colabore!
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1: Nome *
2: CPF *
3: Cidade onde nasceu
4: Data de Nascimento *
5: Gênero pelo qual se identifica
6: Tipo de Deficiência *
7: Endereço *
8: Número de telefone *
9: Grau de Instrução *
10: Hoje, você estuda?
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11: Faz uso de tecnologia assistiva? Qual?
12: Participa de alguma entidade/associação/coletivo de pessoas com deficiência? Qual?
13: Recebe benefício assistencial (LOAS)? Há quanto tempo?
14: Qual sua renda familiar?
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15: Você está cadastrado em algum programa para pessoas com deficiência? Qual?
16: Você trabalha?
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17: Se não trabalha, deseja ingressar no mercado de trabalho?
18: Se trabalha, em qual ramo de atividade/setor de serviço desempenha sua função? Há quanto tempo?
19: Você possui cursos profissionalizantes? Quais?
20: Você possui cursos de idiomas? Quais?
21: Você já acessou o mercado de trabalho através da lei de cotas?
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22: Você necessita de algum tipo de acompanhamento de saúde contínuo devido a sua deficiência? Esse serviço é prestado pelo SUS?
23: Já realizou ou realiza algum tipo de tratamento de reabilitação (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional) devido a sua deficiência? Se sim, qual? Utilizou o sistema de saúde público ou privado?
24: É cadastrado em algum posto de saúde da família? Se sim, qual?
25: Já necessitou de algum tipo de tratamento de saúde fora do nosso município, devido a sua deficiência? Se sim, qual?
26: Possui passe-livre para transporte dentro do município ou vale social para transporte intermunicipal?
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27: Se você está preenchendo este formulário em nome de terceira pessoa, justifique, por favor, a razão. *
28: APENAS PARA AQUELES QUE MARCARAM A ÚLTIMA ALTERNATIVA DA QUESTÃO ANTERIOR - a qual entidade você está vinculado?
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