Adesione OdontoLine
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ID DISTRIBUTORE (se presente)
1 - Conferimento Incarico
In riferimento ai precedenti tutti con il presente documento Vi conferiamo incarico finalizzato all’adesione per il vostro tramite, alla mutua ed al piano sanitario identificato e scelto.
2 - IDENTIFICAZIONE PIANO SANITARIO
Si sceglie di aderire al piano odontoiatrico denominato *
Formula di adesione *
3 - Costo di adesione e versamento del contributo
Il contributo di adesione è pari ad euro... *
Viene versato in rate... *
4 - Dati anagrafici aderente
Cognome/Nome *
Codice fiscale *
Dati di residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia) *
Dati recapito postale se diverso da residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia)
Indirizzo email *
Recapito telefonico 1 *
Recapito telefonico 2
5 - Altre informazioni
Qui per scrivere altre informazioni si ritenga necessario comunicare
6 - Privacy
Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003. Ai sensi dell’art 13 del D. Lgs 196/03, do il mio consenso al trattamento dei dati personali. Il consenso è pure esteso nei confronti dei soggetti che partecipano a vario titolo, al servizio qui richiesto. *
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