In riferimento ai precedenti tutti con il presente documento Vi conferiamo incarico finalizzato all’adesione per il vostro tramite, alla mutua ed al piano sanitario identificato e scelto.
2 - IDENTIFICAZIONE PIANO SANITARIO
Si sceglie di aderire al piano odontoiatrico denominato *
Choose
EASY (contributo annuo 30 euro)
BASIC (contributo annuo 117 euro)
MEDIUM (contributo annuo 174 euro)
LARGE (contributo annuo 290 euro)
Formula di adesione *
Choose
Singolo/a
Nucleo (non possibile)
3 - Costo di adesione e versamento del contributo
Il contributo di adesione è pari ad euro... *
Your answer
Viene versato in rate... *
Choose
Una rata annuale (obbligatorio per piano Easy e per piano Large)
Dodici rate mensili (possibile per piani: Basic e Medium)
4 - Dati anagrafici aderente
Cognome/Nome *
Your answer
Codice fiscale *
Your answer
Dati di residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia) *
Your answer
Dati recapito postale se diverso da residenza (indirizzo con n. civico, cap, comune, provincia)
Your answer
Indirizzo email *
Your answer
Recapito telefonico 1 *
Your answer
Recapito telefonico 2
Your answer
5 - Altre informazioni
Qui per scrivere altre informazioni si ritenga necessario comunicare
Your answer
6 - Privacy
Consenso al trattamento dei dati personali – D. Lgs 196/2003. Ai sensi dell’art 13 del D. Lgs 196/03, do il mio consenso al trattamento dei dati personali. Il consenso è pure esteso nei confronti dei soggetti che partecipano a vario titolo, al servizio qui richiesto. *