講師・取材依頼フォーム（ダイバーシティ工房）

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この度は講師もしくは取材のお声かけをいただき、誠にありがとうございます。
ご依頼にあたり、下記の内容をご記入いただきたく思います。
ご不明な点などございましたら、お気軽にご連絡下さい。

担当：NPO法人ダイバーシティ工房白濱（しらはま）
info@diversitykobo.org

お名前 *

団体名・会社名など *

メールアドレス *

お電話番号 *

イベントもしくは研修名 *

内容・テーマ *

日にち *

複数候補日・時間がある場合は全てご記入ください。「1月下旬午後」などの書き方でも問題ありません。

YYYY

会場住所 *

特に決定していない場合は、●●県などの書き方でも問題ありません。

当日タイムスケジュール *

会場入り時間・講演時間・質問時間など目安で構いませんのでご記入ください。

参加人数 *

50名を超える場合は「その他」に予定人数をご記入ください。

1〜10名

11〜20名

21〜30名

31〜40名

41〜50名

Other:

ご用意いただける謝金をご記入ください *

交通費に関して当てはまる方をチェックしてください *

謝金に交通費を含む

謝金に交通費を含まない

その他

ご質問などがありましたら、お気軽にご記入ください。

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