セミナー・講演・勉強会依頼書
この度はがんと働く応援団にご依頼を検討いただき誠にありがとうございます。
ご依頼内容は事務局長で確認後、理事にて引き受け可否を審議致します。
当団体でお引き受け可能な場合、本依頼書の内容を考慮しご連絡致します。
希望する演者がいる場合、時期等によりご要望に沿えないこともございます。
※ご依頼内容は対象者・テーマ・目的を明確にまとめて頂けますようお願い申し上げます

Sign in to Google to save your progress. Learn more
【1】社名・団体名 *
【2】ご担当者様名 *
【3】所属・役職名 *
【4】メールアドレス *
【5】電話番号(日中連絡が取れる番号) *
【6】ご住所 *
【7】回答御希望日 *
MM
/
DD
/
YYYY
セミナー・講演・勉強会についてお伺いします
【8】ご希望のもの *
グループワーク有・無 *
参加者同士のグループワークを希望される場合は最低1時間30分必要とお考え下さい。
【9】その他 現在イメージされているものがございましたらご共有ください。
講師の選定に活用します。詳細に記載いただけると幸いです
【10】開催希望日時、時期 *
【11】開催場所 (オンラインの場合11-5へ) *
【11-2】会場名
【11-3】開催場所住所
【11-4】会場電話番号
【11-5】利用システム
Clear selection
参加対象者 *
Required
参加人数(目安) *
希望講演者
希望者がいる場合は名前をお書きください。特に指定がない場合はこちらにて内容を考慮し人選させていただきます。
報酬  *
交通費、出張費、その他掛かった経費に関しましては別途ご請求させていただきます。
反社会的勢力排除条項の表明・確約
一般社団法人がんと働く応援団は2007年6月に政府が策定した「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針について」等を踏まえて、反社会的勢力の排除に向けた取り組みを行っております。以下の条項をお読みいただき、表明・確約をお願いいたします。

1. 私は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
(1) 暴力団
(2) 暴力団員
(3) 暴力団準構成員
(4) 暴力団関係企業
(5) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
(6) その他前各号に準ずるもの2. 私は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下「反社会的勢力等」という。)と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明・確約いたします。
(1) 反社会的勢力等によって、その経営を支配されている関係
(2) 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
(3) 反社会的勢力を利用していると認められる関係
(4) 反社会的勢力等に対して資金等の提供をし、又は便宜を供与するなどの関係
(5) その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係3. 私は、一般社団法人がんと働く応援団(以下「当団体」という)に対して、次のいずれの行為も行わないことを表明・確約いたします。
(1) 当団体の名誉を傷つけ、又は目的に反する行為をすること。
(2) 会員として相応しくない行為をすること。
(3) 正当な理由がなく会費を1年以上納入しないこと。4. 私(法人・団体・個人)は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及びこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告なしで会員を除名されても一切異議を申し立てず、また納入した会費の返還や賠償を求めず、一切私の責任とすることを表明・確約いたします。
 
上記事項につき表明・確約 *
Required
フォームの入力ありがとうございました
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 一般社団法人がんと働く応援団. Report Abuse