แบบลงทะเบียนเข้ารับบริการคลินิกกัญชาทางการแพทย์ รพ.หนองหาน
เนื่องจาก รพ.หนองหาน กำลังดำเนินการเปิดคลินิกกัญชาทางการแพทย์ จึงได้จัดทำแบบลงทะเบียนขึ้นล่วงหน้าสำหรับผู้ที่สนใจเข้ารับบริการ เมื่อคลินิกกัญชาทางการแพทย์เปิดให้บริการ ทาง รพ.หนองหาน จะติดต่อกลับไปยังผู้ที่ผ่านเกณฑ์การเข้ารับบริการ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-สกุล *
อายุ (ปี) *
เลขบัตรประชาชน *
ที่อยู่ *
เบอร์โทรศัพท์ *
Line ID (ถ้ามี)
ตรวจสอบความเหมาะสมในการเข้ารับบริการคลินิกกัญชาทางการแพทย์ *
กรุณาอ่านคำถามโดยละเอียด เนื่องจากข้อมูลมีผลต่อการพิจารณาเข้ารับบริการในคลินิกกัญชา
ใช่
ไม่ใช่
1. ท่านเคยมีประวัติแพ้กัญชา และสารประกอบอื่นในผลิตภัณฑ์กัญชา
2. ปัจจุบันท่านมีอายุมากกว่า 25 ปี
3. ท่านเป็นสตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร หรือสตรีที่วางแผนจะตั้งครรภ์
4. ท่านเคยมีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือหลอดเลือดสมองที่รุนแรง
5. ท่านมีความต้องการรับบริการในคลินิกกัญชา
6. ท่านเคยมีโรคตับ หรือโรคไตบกพร่อง
7. ท่านเป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติทางจิตเวช
8. ท่านเคยมีประวัติใช้กัญชาทางการแพทย์จากที่อื่นมาก่อน
หากเคยมีประวัติใช้กัญชาทางการแพทย์มาก่อน โปรดระบุอาการ และประวัติการรักษา
โปรดระบุปัญหาของท่านที่ต้องการปรึกษาคลินิกกัญชาทางการแพทย์ *
Required
รายละเอียดเพิ่มเติม (ถ้ามี)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms