弓鞋國小111學年度第二學期校園生活問卷

親愛的同學你好：

        同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝你的合作。


                                                                                                  弓鞋國民小學校長 陳建佑  謹啟

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班級 *
座號 *
姓名 *
姓別 *
1.過去6個月內，我曾經被同學打 *
2.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
3.過去6個月內，我曾經被同學惡意聯合的不理我 *
4.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
5.過去6個月內，我曾經被同學說我壞話 *
6.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
7.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述1~6項行為 *
8.續第7題，如你知道有發生上述曾經被傷害的同學，你是否願意幫助他們，提供他們的姓名及受害方式，有利學校能快速的協助他們解決困難。   *
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