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住民主体派遣事業 依頼⑬
入力内容をもとに担当講師の選定を行います。尚、登録した個人情報は、この目的以外には使用せず、外部に漏れないように遵守します。
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講師派遣⑬ 依頼内容
実施日時：R/5/9/5(火)10:00～11:00
場所：相之川旧自治会館
テーマ：認知症予防
駐車場利用：有
市川市リハビリテーション協議会会員の有無
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会員
非会員
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氏名
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ふりがな
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職種
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OT
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所属先
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連絡先メールアドレス
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必要書類等の送付や事務連絡がございます。講師選定から派遣実施後まで連絡がとれるアドレスのご入力をお願い致します。
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団体との事前相談
*
要確認となりますが、当日の進め方等について講師と団体代表者にて電話相談が行えます。
希望する
希望しない
資料を受取る場所（任意）
市川市役所 地域包括支援課
行徳支所
郵送(原則、2回目以降の派遣担当から可能)
駐車場利用
利用する
利用しない
未定
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今までの派遣回数（任意）
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備考・疑問など
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