แบบสำรวจข้อมูลผู้มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงแพร่ระบาดของโรคระบาดCOVID-19 หรือมีประวัติติดต่อกับผู้ติดเชื้อ สำหรับนักเรียนและผู้ปกครองโรงเรียนบ้านคลองหลวง (สพป.สมุทรปราการ เขต1)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบสำรวจข้อมูลผู้มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงแพร่ระบาดของโรคระบาดCOVID-19 และมีประวัติติดต่อกับผู้ติดเชื้อ ตั้งแต่วันที่ 1 - 20 ธันวาคม 2563 (ขอความกรุณาทุกท่านตอบแบบสำรวจตามความเป็นจริง)

ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครอง *

ชื่อ-นามสกุล ผู้ปกครองที่มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงแพร่ระบาดของ COVID-19 หรือมีประวัติติดต่อกับผู้ติดเชื้อ

ชื่อ-นามสกุล นักเรียน *

ชื่อ-นามสกุล นักเรียนที่มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงแพร่ระบาดของ COVID-19 กับผู้ปกครองหรือมีประวัติติดต่อกับผู้ติดเชื้อ

ระดับชั้นของนักเรียน *

กรณีมีนักเรียนในปกครองหลายคนที่มีประวัติเดินทางไปยังพื้นที่เสี่ยงกับผู้ปกครองหรือมีประวัติติดต่อกับผู้ติดเชื้อ ให้ตอบแบบสำรวจซ้ำ

สถานที่เสียงที่ได้เดินทางไป *

เช่น ตลาดกลางกุ้ง มหาชัย สมุทรสาคร ตลาดปากน้ำสมุทรปราการ หรือพื้นที่เสียงอื่นๆที่มีผู้ป่วยติดเชื้อ

วันที่เดินทางไป (ย้อนจาก 20 ธันวาคม ไปถึง 1 ธันวาคม 2563) *

YYYY

ลักษณะการเดินทางไปพื้นที่เสี่ยง *

รถส่วนตัว

รถโดยสารสาธารณะ เช่น BTS รถสองแถว รถตู้ รถทัวร์ เป็นต้น

Other:

ปัจจุบันท่านมีอาการป่วยหรือผิดปกติหรือไม่ *

ไม่มีอาการผิดปกติ

มีอาการผิดปกติ

Other:

ข้อมูลอื่น ๆ เพิ่มเติม

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms