Richiesta di consulto medico (cannabis terapeutica)

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La compilazione di questo modulo è da intendersi come questionario preliminare funzionale al successivo consulto in presenza o a distanza col Dott. Pierluigi Alfieri.

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Cognome e Nome *

Data di nascita (gg/mm/aaaa) *

Sesso *

Provincia di residenza *

Recapito telefonico *

Patologia, sintomo o disturbo prevalente *

Cognome e nome del medico di famiglia *

Recapito del medico di famiglia

Ha mai fatto uso di THC? *

Sì, attualmente con prescrizione medica e a scopo terapeutico

Sì, in passato con prescrizione medica e a scopo terapeutico

Sì, attualmente in modo regolare a scopo ludico-ricreativo

Sì, attualmente in modo occasionale a scopo ludico-ricreativo

Sì, in passato in modo regolare a scopo ludico-ricreativo

Sì, in passato in modo occasionale a scopo ludico-ricreativo

Ha già in dotazione un vaporizzatore/inalatore per THC/CBD? *

Sì

Fuma tabacco o sigarette elettroniche? *

Sì

È attualmente (o lo è stato in passato) in cura presso un servizio di psichiatria o un servizio per le tossicodipendenze (SERT)? *

Sì, in passato presso SERT

Sì, attualmente presso SERT

Sì, in passato presso Psichiatria

Sì, attualmente presso Psichiatria

Sta assumendo antidepressivi, oppiacei, ansiolitici, sonniferi, psicofarmaci, antiepilettici? *

Sì

Ha precedenti o pendenze legali dovuti all'uso o allo spaccio di sostanze stupefacenti e/o alla coltivazione di cannabis? *

Sì

Esegue test antidroga per commissione patenti, SERT, idoneità lavorativa, porto d'armi o attività sportiva agonistica? *

Sì, per commissione patenti

Sì, per SERT

Sì, per idoneità lavorativa (muletti, gru, piattaforme, ecc.)

Sì, per porto d'armi

Sì, per idoneità sportiva

Consenso e Privacy *

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