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113年社區才藝報名表-第二期
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* Indicates required question
報名簡章
課程簡章
課程簡章
課表
您的姓名(需開立收據，請勿寫綽號)
*
Your answer
您的身分證字號
Your answer
您的生日
*
請填寫「西元年／月／日」
Your answer
請問您住在
*
☆本活動對象：設籍或實際居住台北市之身心障礙者、家屬優先，社區民眾亦可。
★注意：身心障礙類別併有智能障礙類者，須先經過建檔評估及課程觀察。
士林區
北投區
大安區
文山區
內湖區
松山區
大同區
信義區
南港區
中正區
中山區
萬華區
請問您的身分
*
身障者
身障者家屬
社區民眾
您的性別
*
男
女
您與身障者的關係
*
如果為社區民眾身分報名，請填「無」
本人
父母
手足
無
Other:
身障者的性別
*
如果為社區民眾身分報名，請填「無」
男
女
無
身障者的生日
*
請填寫「西元年／月／日」
如為社區民眾，則填寫「無」
Your answer
請問身障者的障礙類別
*
若合併多種障礙，可「複選」。如果為一般民眾身分報名，請填「無」
第一類（智能障礙、失智症、植物人、自閉症、慢性精神、癲癇）
第二類（視覺、聽覺、平衡障礙）
第三類（聲音機能與語言機能障礙）
第四類（重要器官失去功能─心臟、造血、呼吸）
第五類 ( 重要器官失去功能─吞嚥功能、胃、腸道、肝臟 )
第六類（重要器官失去功能－腎、膀胱）
第七類（肢體障礙）
第八類（顏面損傷）
無
Required
舊制障礙類別？如非身障者請勾「無」
*
視障
聽障
機能障礙
聲語障礙
肢體障礙
智能障礙
重要器官障礙
顏面傷殘
植物人
失智症
自閉症
慢性精神病
多重障礙
頑性癲癇
罕見疾病
其他認定
無
身障者的障礙程度
*
如果為社區民眾身分報名，請填「無」
輕度
中度
重度
極重度
無
是否有需要中心特別注意或協助的地方？
*
我有使用輪椅
我需要視障志工
無
Other:
Required
請問您是否患有重大疾病
*
若無，請填寫無
Your answer
請問您的LINE ID？
*
Your answer
請問您的聯繫電話？
*
格式如左：手機：09xx-xxx-xxx 或 家電：02-xxxx-xxxx
Your answer
請問您的電子信箱？
*
如果沒有電子信箱，請填「無」
Your answer
請問您要報名的課程(可複選)
*
運動無礙X跟我一起動(每週一上午)
姓名學分析班(每週一下午)
有氧體適能(每週三上午)
經絡瑜珈(每週三下午)
春季活力瑜珈(每週四上午)
跟著植物一起玩(每週四下午)
驚豔中東肚皮舞(每週四下午)
印度舞蹈咚滋咚(每週五上午)
捏造屬於你的銀飾(每週五上午)
靜心與瑜珈放鬆(每週五下午)
生活影片製作班(每週五下午)
Required
您是否有報名運動類的課程？(例如：瑜珈、有氧、舞蹈等)
*
是
否
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