2022年度白楊祭献血予約受付フォーム

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2022年度白楊祭献血予約受付フォーム

［開催日時］11/5（土）10:00～12:40/14:00～16:00（12:40～14:00は受付不可）

［開催場所］CCA3210

［参加対象者］本学学生、学生の保護者、受験生、受験生の保護者、教職員（病院、大学すべての職員を含む）、在校生友人、卒業生

［参加者上限］　75名

※１人１フォームの記載でお願いいたします。

氏名 *

選択肢 1

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メールアドレス *

所属 *

学部1年

学部２年

学部３年

学部４年

学士１年

学士２年

大学院

来場者

本学生の保護者

大学教職員、大学関係者

聖路加国際病院関係者

Other:

ご希望の受付時間

ご希望の予約時間を１つお選びください。

１枠15分で4名を上限とさせていただいております。上限を超えてしまいましたら、別枠をご案内することがございますのでご了承下さい。

10：45～11：00

11：00～11：15

11：15～11：30

11：30～11：45

11：45～12：00

12：15～12：40

14：00～14：15

14：15～14：30

14：30～14：45

14：45～15：00

15：15～15：30

15：30～15：45

15：45～16：00

無題のタイトル

選択肢 1

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選択肢 1

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万が一定員を超過してしまった場合、時間帯変更依頼のご連絡をさせて頂いてもよろしいですか？
*

はい

いいえ

受付～献血終了までの所要時間は1時間程度です。安全な献血実施のために、献血前後の水分補給や休憩が必要です。
*

確認しました

Required

献血カードをお持ちの方はご持参ください。初めて献血される方はご本人確認できるものをご持参ください。
*

確認しました

Required

白楊祭に参加されますか？

感染予防のため今年度の白楊祭は130人の人数制限を行っています。献血のみのご参加でしたら、白楊祭への参加人数としてカウントしないことにした為、お聴きしています。

＊現時点の予定でかまいません。

参加する（白楊祭にご参加していただける方には、（後日配信します）別途「白楊祭参加予約form」への入力にご協力をお願いします。）

参加しない（献血のみであり、白楊祭で開催する講演やイベント等に参加しない。別の用事にて大学内施設を利用することは含みません。）

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