JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
15周年キャンペーン【中学生】
開催期間:2021年3月22日(月)~2021年4月3日(土)
科目:国語・数学・英語・理科・社会
金額:0円
模試代:4,290円(税込)
日数:5日間+全道模試
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
申込内容
*
春期講習のみ
春期講習+全道模試
小6生の、春期講習お申し込みは下記アドレスよりお願い致します。
https://forms.gle/iziTc76EfiENh6XD8
高校生の、春期講習お申し込みは下記のアドレスよりお願い致します。
https://forms.gle/XMrY53vNuPm1Csg56
お子様氏名
*
Your answer
フリガナ
*
Your answer
保護者様氏名
*
Your answer
ご住所
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
メールアドレス(確認のため再度入力をお願い致します)
*
Your answer
保護者様(世帯主)勤務先
*
Your answer
学年
*
新中1生
新中2生
新中3生
現在通われている中学校
*
Choose
東中学校
勇払中学校
光洋中学校
啓北中学校
和光中学校
凌雲中学校
植苗中学校
沼ノ端中学校
開成中学校
山なみ分校
明倫中学校
啓明中学校
明野中学校
緑陵中学校
青翔中学校
ウトナイ中学校
春期講習 受講教室
*
Choose
拓勇校:苫小牧市拓勇西町4-3-1
駅北口校:苫小牧市木場町1-4-12
しらかば校:苫小牧市しらかば町6-17-18
ときわ校:苫小牧市ときわ町5-19-14
お子様の内申ランク
*
Choose
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
M
入学前(新中学1年生)
志望校(その他の場合は最下部へ記入)
*
苫東
苫南
総経
総経(国際)
苫西
高専
工業
千歳国際
札幌圏
その他
Required
その他
Your answer
何を見て応募されました?
*
チラシ
DM
リアッタ
Facebook
Twitter
Instagram
兄弟・姉妹が通塾している
友人・知人の紹介
友人の紹介(LINE)
その他
Required
テキスト受取希望日
*
3月18日
3月19日
別日を希望
テキスト受取希望時間(15時〜18時30分)
*
Time
:
AM
PM
新年度の各クラスには定員が設けられています。通常授業ご継続入塾を希望される方には優先して座席を確保させていただきます。現時点でご継続入塾を検討されておりますか?
新年度継続を考えていますか?
*
考えている
未定
考えていない
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms