世詠全方位銀髮健身俱樂部線上報名基本資料表名
課程地址:高雄市楠梓區朝陽路131巷22號2樓

本表為衛福部所需之資料。

聯絡電話 :0972507204(柯老師)、0989-201815(李老師)

Line @諮詢ID : @home-angel 
(或直接點連結加Line @ : https://lin.ee/MG3qHnr 洽詢)

指導單位:衛生福利部國民健康署                     
主辦單位:高雄市政府衛生局
承辦單位:中華國際全方位照護學會               
協辦單位:世詠藥局-朝陽C級巷弄長照站
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學員身份別
*
身分證字號 *
姓名 *
性別 *
出生年月日  *
例如:30年6月20日 就填 30/06/20
連絡電話 *
戶籍:高雄市(哪一區) *
例如:前金區
戶籍:高雄市(哪一里) *
例如:長生里
具原住民身分 *
居住情況 *
教育程度 *
1.不識字   2.識字,未受正規教育(含私塾)    3.國小     4.國中      5.高中(職)      6.專科大學     7.碩博士
病史【經醫師診斷】可複選 *
Required
病史【自覺】可複選 *
Required
【自覺】有下列健康狀況 *
是否為第一次參與老人健康促進相關的課程(如:預防及延緩失能、社區關懷據點、樂齡大學、運動班等) *
呈上題,曾參與什麼課程
是否有運動習慣 *
做什麼運動?
每週運動幾次?
Clear selection
您由哪個管道知道銀髮健身俱樂部 *
承上題:轉介單位名稱
承上題:轉介單位聯絡人
承上題:轉介單位電話
緊急聯絡人資料
姓名 *
電話 *
與本人關係 *
112年報名期別(上課報到時需繳納保證金1000元,全勤完訓時退還)(請加學會Line @ : https://lin.ee/MG3qHnr 洽詢) *
如額滿會順延至下一梯次優先                                                                                                                                              65歲以上長者享有一期課程免費體驗,夫妻同行未滿65歲者,酌收1200元教練指導費
保證金刷卡連結(名額有限,依繳納之順序錄取;注意:課程期間請假一次以下者才可退還保證金)

保證金1000元:   https://p.ecpay.com.tw/701C1DE


現場繳費,請親自:高雄市楠梓區朝陽路131巷22號2樓
(朝陽C級巷弄長照站)前往現場繳費者,請務必先確認有開放,謝謝
世詠藥局-朝陽C級巷弄長照站  07 352 0268
https://maps.app.goo.gl/yi1JvMLzjyz2NNZW6?g_st=il
繳費-匯款帳號(匯款者,請務必加本會line@好友,告知匯款資料) 學會Line @ : https://lin.ee/MG3qHnr 洽詢
提交報名表後,請於24小時內加下方學會Line 好友,並留「姓名及課程名稱」以取得該課程相關資料!
Line:@home-angel
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