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家長外遊及健康狀況申報表
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* Indicates required question
學生姓名
*
Your answer
班別
*
3A
3B
3C
3D
學生在回校前14天內的外遊紀錄：
*
本人在到校前14天內沒有離開香港
本人在到校前14天內曾到訪香港境外的國家/地區。
離港日期
MM
/
DD
/
YYYY
抵港日期
MM
/
DD
/
YYYY
外遊地點(請列明國家及城市)
Your answer
健康狀況
*
本人沒有證實患上「2019冠狀病毒病」
本人曾證實患上「2019冠狀病毒病」，並已痊癒
本人被衞生署界定為「密切接觸者」
留院日期：
MM
/
DD
/
YYYY
出院日期：
MM
/
DD
/
YYYY
本人被衞生署界定為「密切接觸者」
現時需要強制隔離
現時等候檢測中
檢測完成，未有結果
檢測完成，結果呈陰性
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所居住的大厦在回校前14天有沒有確診個案？
*
沒有
有
如有，大廈名稱
Your answer
如有，大廈確診日期
MM
/
DD
/
YYYY
照顧學生、或與學生同住人士的健康情況
*
照顧本人子女, 或與其同住的人士，均沒有證實患上「2019冠狀病毒病」
照顧本人子女, 或與其同住的人士，有證實患上「2019冠狀病毒病」
現時狀況
已經痊癒
照顧本人子女, 或與其同住的人士，有證實患上「2019冠狀病毒病」
強制隔離中
仍留院醫治
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照顧學生、或與學生同住人士的健康情況(「密切接觸者」方面)
*
照顧本人子女, 或與其同住的人士，並沒有被衞生署界定為「2019冠狀病毒病」 確診個案的「密切接觸者」
照顧本人子女, 或與其同住的人士，有被衞生署界定為「2019冠狀病毒病」 確診個案的「密切接觸者」
現時狀況
現時需要強制隔離
現時等候檢測中
檢測完成，未有結果
檢測完成，結果呈陰性
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