Demande de devis pour tricycle Van Raam "EASY RIDER"
Afin que nous puissions vous adresser un devis détaillée, merci de compléter et renvoyer le présent formulaire
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Easy Rider (tricycle pour adultes - existe en deux taille M et L)
NOM du demandeur *
Prénom du demandeur *
Adresse Postale : Numéro et rue *
Adresse Postale : Code postal et ville *
Numéro de Téléphone *
Adresse mail *
A qui est destiné le tricycle ? *
Required
Quel est son âge ? *
L'utilisateur du tricycle souffre-t-il d'un handicap ? *
Required
Si oui, merci de préciser lequel afin que nous puissions vous proposer des accessoires adéquats pour faciliter son utilisation
Merci d'indiquer le poids de l'utilisateur *
Merci d'indiquer la taille de l'utilisateur *
L'utilisateur est-il en capacité de faire du tricycle seul ? *
Required
L'utilisateur est-il en capacité de pédaler ? *
Required
L'utilisateur est-il en capacité de maintenir ses pieds sur les pédales ? *
Required
Si vous avez répondu "non" à la question précédente, l'utilisateur a-t-il besoin de cale-pieds ?
cale-pieds sabot avec sangles
cale-pieds sabot avec sangles
L'utilisateur a-t-il besoin d'une ceinture de sécurité pour le maintenir sur le siège ? *
Required
L'utilisateur a-t-il besoin d'une assistance électrique au pédalage ? *
Required
Si la demande de devis concerne pour une tierce personne, merci d'indiquer ici ses nom, prénom et adresse postale complète afin que nous puissions dresser le devis à son nom
Avez-vous des observations à formuler ? des précisions à apporter à votre demande ?
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