JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【看護師・理学療法士の方向け】海士町の課題先端地域のプライマリケアを知るオンラインイベント 申し込みフォーム
お問い合わせ: 080-5010-6088
nagashima-naomi@town.ama.shimane.jp
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
参加可能な日程を選択してください。（複数選択してくださった場合は、事務局で調整して参加日を決めさせていただきます）
*
2021年10月23日（土） 14時〜16時
2022年1月22日（土） 14時〜16時
どの日程も合わないため、個別相談を希望
Required
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
ご年齢
*
Your answer
居住地域（都道府県）
*
Your answer
保有資格
*
Your answer
現在のご就職状況
*
在職中
在職中だが、転職検討中
離職中
Other:
臨床経験のある分野を教えてください。（複数回答可）
*
病院
診療所・クリニック
訪問看護・訪問リハビリテーション
介護系施設
その他
Required
このイベントのことを、どのようにしてお知りになりましたか。
*
スマウトに掲載されている情報を見て
facebookでシェアされている情報を見て
知人に紹介されて
事務局からのメールやお知らせを見て
Other:
海士町を知っていますか？
*
知っているが行ったことはない
行ったことがある
知らない
以前、医療のオンライン・来島ツアーに参加したことがある
Other:
地域医療について、ご自身のお気持ちにもっとも近いものをお選びください。
*
現在地域医療に携わっており、今後も携わっていきたいと思っている
現在は地域医療に携わっていないが、今後やってみたいと思っている
今後携わるかどうかわからないが、地域医療について知りたいと思っている
Other:
離島や地方での暮らしについて、ご自身のお気持ちにもっとも近いものをお選びください。
*
離島や地方での暮らしに興味があり、移住を検討している。
移住までは考えていないが、離島や地方での暮らしに興味がある。
移住するつもりはない。
Other:
今回のイベントへの参加の理由を出来るだけ詳しく教えて下さい。
*
Your answer
海士町の医療や生活について、聞きたいこと、知りたいことを教えてください。（可能な限り、事前または当日に回答させていただきます）
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
