16 & 17 Year Old Vaccination

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Please complete this survey so the school can provide the health department with information on the level of interest in a vaccination (Por favor complete esta encuesta para que la escuela pueda proporcionar información al departamento de salud sobre el nivel de interés en la vacuna)

Age of my student ( Edad de mi estudiante)

Other (Otro)

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The following represents my current opinion towards a vaccination for my student (Lo siguiente representa mi opinión actual sobre la vacuna para mi estudiante)

I would be interested in having my student receive the vaccination (Me interesaría que mi estudiante reciba la vacuna)

I am not interested in a vaccination (No estoy interesado en la vacuna)

I would need more information to make a decision (Necesitaría más información para tomar una decisión)

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