Información inicial para cita con Julieta Gutiérrez- Sexología
 Estas repuestas son 100% CONFIDENCIALES, por ello puedes tener total tranquilidad para responder.
Política de Privacidad
Protección de Datos
Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
Responsable del tratamiento de datos
Nombre: Jullieth Gutiérrez Vargas
NIF: Y9255240P
Dirección: Ramón y Cajal 34- Valencia CP. 46007
Correo: hola.julietagutierrez@gmail.com
Teléfono: +34 602310720

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre: *
Edad *
Escribe tu número de identificación *
Dirección *
Ciudad y país de residencia actual *
Escribe tu mejor correo *
Ocupación / profesión *
Cuéntame  un poco sobre la situación actual entorno a tu sexualidad *
¿Desde cuando empezaste a identificar tu "problema"? *
¿Cómo de grave consideras que es tu problema? Para concretar y ayudarte mejor... *únicamente para personas con disfunción o control eyaculatorio *
¿Consultaste con un urólogo, ginecólogo u otr@ especialista, en caso de ser sí, cuéntame brevemente que te dijo? *
¿Consultaste antes a una sexóloga/o terapeuta? *
¿Tienes algún tipo de enfermedad (diabetes, cáncer, próstata, etc? *
¿Consumes medicamentos y otras drogas de tipo "recreativas?
Cuéntame cuáles y cuántas veces al día.
 *
¿Consumes pornografía ?
Cuéntame cuántas veces al día, semana o mes
 *
¿Tienes pareja en este momento? (No es necesario estar en pareja para trabajar en tu situación) *
Si tienes pareja... ¿Lo sabe? ¿que opinión de esta situación?  ¿Qué te dice? ¿Cómo te sientes con sus comentarios? *
Si tienes pareja... ¿ésta estaría dispuesta a trabajar contigo para resolver esta situación? *
De 1 a 5 cuánto te preocupan tus problemas entorno a la sexualidad *
¿Cómo de prioritario es empezar a a trabajar en tu situación ahora? *
¿Teniendo en cuenta que tu situación sexual va a mejorar desde que decidas empezar este proceso, te comprometes a hacerlo desde ya? *
¿Eres consciente de la situación el compromiso de tiempo y la inversión económica que implica? ¿Estarás dispuesto/a a hacerlo? *
¿Conoces de juguetería erótica?
Ten en cuenta que durante tu proceso te puedo sugerir, orientar y vender algunos artículos.
 *
¿Cómo supiste de mis servicios? *
¿Cual es el horario que mejor te va, de lunes a viernes? *
Tengo tres formas de atención. ¿Cual se acomoda a tus tiempos? *
¿Me autorizas a enviarte información sobre actividades, productos y descuentos que podrían ser de tu interés?
¡Gracias! ¡Gracias por diligenciar este formulario! ¿Quieres dejar algún comentario adicional? Me comprometo responderte a la brevedad.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms