Žádost o odlehčovací službu
Kolpingova rodina Smečno

V případě zájmu o odlehčovací službu, prosím vyplňte následující formulář. Údaje, které uvedete do tohoto formuláře, budou uloženy na zabezpečeném serveru s přístupem výhradně pracovníka odlehčovací služby, který Vás bude neprodleně kontaktovat do 3 dnů.
Smyslem vyplnění dotazníku je příprava návrhu smlouvy a dalších potřebných dokumentů, které s Vámi po telefonické domluvě a následné osobní schůzce sepíše pracovník odlehčovací služby.
Další potřebné informace naleznete na webových stránkách organizace, například zásady pro zpracování osobních údajů v KRS.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Mám zájem o odlehčovací službu *
Required
Který den a denní doba je pro Vás nejvhodnější?
Dopoledne
Odpoledne
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Mohu se přizpůsobit možnostem služby
Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte *
Telefon *
Email *
Trvalé bydliště *
Kontaktní adresa *
Jméno a příjmení dítěte *
Datum a rok narození dítěte *
MM
/
DD
/
YYYY
Věk Dítěte *
Popis nepříznivé sociální situace(proč potřebujete využít odlehčovací službu, popište Vaši rodinnou situaci). Prosím nesdělujte informace o zdravotním stavu uvedením konkrétní diagnózy onemocnění. *
Odkud jste se o naší službě dozvěděli? *
Beru na vědomí, že pokud dítě nespadá do cílové skupiny, nebude mu odlehčovací služby poskytnuta. Odesláním této žádosti prohlašuji, že dítě je schopno krátkodobého odloučení od rodiče a souhlasím s tím, že při prvním využití odlehčovací služby budu přítomen(a) po dobu potřebnou pro adaptaci dítěte.    
Děkujeme Vám za vyplnění žádosti a těšíme se na setkání s Vámi.
Dům rodin Smečno
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of kolpingsmecno.cz. Report Abuse
Google Forms