АНКЕТУВАННЯ внутрішньо переміщених осіб по Хмельницькій області

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Благодійний фонд «Рокада». Хмельницький
Мета анкетування - виявлення соціальних та юридичних потреб ВПО для сприяння у їхньому вирішенні, а також для визначення необхідності психологічної консультації/допомоги для перенаправлення до психологів фонду.

Прізвище та Ім'я: *

Стать: *

Вік:
*

Ваш контактний номер телефону:
*

Населений пункт, з якого приїхали:
*

Де зараз проживаєте: *

Чи належите Ви, чи ваші члени сім'ї до перелічених категорій, що підтверджуються відповідними документами? *

Людина з інвалідністю (1 і 2 групи) чи важким захворюванням

Одинока мати, одинокий батько або опікун

Нещодавно евакуювалися ( до 3-ьох місяців)

Людина поважного віку (60+)

Багатодітна сім'я (троє і більше дітей)

Прийомні сім'ї, які виховують дітей, розлучених з сім’єю

Other:

Required

Ваші потреби: *

Відновлення документів

Юридична консультація

Психологічна консультація

Соціальний супровід

Перевезення

Допомога з поселенням в колективний центр

Other:

Required

Вкажіть, для кого потрібна допомога вказана вище: *

для мене

для дитини

для іншого члена родини

Other:

Required

Додаткові (специфічні) потреби:

Я згоден(-на) на обробку моїх персональних даних, повідомлений(-на) про збір та обробку моїх персональних даних, та ознайомлений(-на) з моїми правами згідно положень про обробку персональних даних та ЗУ «Про захист персональних даних» *

Погодитися

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA".

Does this form look suspicious? Report

Forms