FICHA MÉDICA - 2024
IMPORTANTE:
1. Al terminar de completar los datos, presione "ENVIAR". Si ha sido recepcionado por la institución, podrá ver una leyenda de que ha sido enviado correctamente.
2. Revise su correo; le llegará un archivo PDF.
3. Imprimir, firmar y entregar en la secretaría del nivel hasta el lunes 26 de febrero 2024 por 1º de mayo 1175 de 08:30 a 12:00 hs.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Sección 2024 *
Apellido/s del alumno/a (TODO MAYÙSCULA) *
Nombre/s del alumno/a (TODO MAYÙSCULA) *
Grupo sanguíneo *
Factor sanguíneo *
¿Esté en tratamiento médico crónico? *
En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Toma algún medicamento en forma crónica? *
En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Es alérgico/a?   *
En caso afirmativo, ¿factor desencadenante?
En caso afirmativo, ¿manifestaciones habituales?
¿Padece algún trastorno clínico? *
En caso afirmativo, ¿cuál?
¿Tuvo alguna operación? *
En caso afirmativo, ¿cuál?
Redacte cualquier otra indicación que estime necesario hacer para el personal médico y docentes a cargo:
¿Tiene obra social? *
En caso afirmativo, ¿cuàl?
Por medio de la presente, me hago responsable de la veracidad de los datos consignados arriba y me comprometo a comunicar cualquier  modificación de inmediato al establecimiento, dejando constancia que -de haber yo cumplimentado la planilla de salud de mi hijo/a/tutelado/a- y en caso de urgencia o emergencia médica, autorizo por la presente a hacer atender al/la mismo/a por profesionales médicos y seguir las prescripciones que ellos indiquen, notificándome de manera inmediata.-
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PROGENITOR RESPONSABLE 1
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PROGENITOR RESPONSABLE 2
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of La Salle Argentina. Report Abuse
Google Forms