הזמנת ספארי 5-1 באוקטובר 2023
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
מעמקים    09-77-99-182    www.DeepS.co.il
טלפון נייד *
First Name *
שם פרטי באנגלית כפי שמופיע בדרכון.
Last Name *
שם משפחה באנגלית כפי שמופיע בדרכון.
מספר דרכון *
סוג דרכון *
אם יש לך דרכון שאינו ישראלי ואת/ה נוסע/ת איתו עליך לרשום כאן את שם המדינה באנגלית. אזרח ישראלי חייב לצאת מהארץ ולהיכנס אליה עם הדרכון הישראלי.
תאריך לידה *
בפורמט DD.MM.YY - לדוגמא  31.12.88
הדרכון שלי בתוקף כנדרש *
הדרכון שלך צריך להיות בתוקף ל-3 חודשים מיום היציאה מהארץ.
גיל *
דרגת הסמכה לצלילה *
כמה צלילות ביצעת עד היום? *
אפשר לרשום הערכה.
תאריך צלילה אחרונה *
בפורמט MM.YY - לדוגמא 08.21 - אם אינך זוכר/ת יש לרשום הערכה.
ריענון צלילה *
אם לא צללת מעל שנה עליך לבצע ריענון צלילה לפני הספארי. אפשר לבצע ריענון בספארי בתשלום נוסף.  
Required
מגדר *
פרט זה דרוש לנו לצורך שיבוץ בחדרים.
שיבוץ בחדרים
עם מי את/ה רוצה להיות בחדר? אם את/ה מגיע/ה לבד תשובץ/צי בחדר עם צולל/ת אחר/ת (בנים עם בנים, בנות עם בנות). הקצאת חדר לבד אפשרית רק אם יהיו חדרים פנויים ובתוספת תשלום כפי שמופיע באתר.
האם את/ה צמחוני/ת או טבעוני/ת? *
הצהרת בריאות כללית *
אני לא סובל/ת מכל מגבלה רפואית, נפשית או אחרת המונעת ממני להשתתף בפעילות הצלילה. אני לוקח/ת אחריות מלאה על השתתפותי בפעילות. לא תהיה לי כל טענה אל "מעמקים" בעניין מצבי הבריאותי או השפעתו על השתתפותי בפעילות (לפני תחילתה, במהלכה או אחריה) - או - בגין החמרה במצבי הבריאותי הקשורה להשתתפות בפעילות. אני מתחייב/ת לדווח ל-"מעמקים" אם יחול כל שינוי במצבי הבריאותי אשר עלול למנוע ממני לצאת לפעילות, להגביל או לסכן אותי בעת הפעילות.
Required
הצהרת בריאות מפורטת בספארי *
בספינה יהיה עליך למלא הצהרת בריאות מפורטת בה יש לדווח על כל עניין בריאותי/נפשי או אחר העלול להגביל או לסכן אותך במהלך החופשה. יש לדווח על נטילת תרופות באופן קבוע ולצרף אישור רופא. אם חלית בקורונה ואושפזת יש לצרף אישור רופא צלילה. אם יתברר כי יש עניין רפואי/נפשי העלול לסכן אותך בזמן החופשה - אזי - יהיה צורך לקבל אישור של רופא מקומי כדי שתוכל/י לצלול.
Required
אם יש לך בעיות בריאות מכל סוג שהוא העלולות להגביל או לסכן אותך במהלך החופשה יש לפרט זאת כאן.
ביטוח צלילה *
חובה להגיע לספארי עם ביטוח צלילה או לרכוש ביטוח נסיעות הכולל הרחבה לספורט אתגרי
Required
ביטוח נסיעות *
חובה להגיע לספארי עם ביטוח נסיעות. אנו ממליצים לרכוש הרחבה של "ספורט אתגרי" המכסה צלילה.
Required
האם את/ה זקוק/ה לציוד צלילה? *
מיכלי 12 ליטר, משקולות ורצועת משקולות כלולים במחיר הספארי. שאר הציוד בתוספת תשלום כפי שמופיע באתר.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of DeepS. Report Abuse