Eu, abaixo assinado, venho de livre e espontânea vontade solicitar o meu ingresso às sessões espirituais com o Santo Daime/Ayahuasca no Templo Arcanjo Miguel.

Declaro que li, compreendi e respondi corretamente a presente Ficha de Anamnese, e enfatizo em especial que não estou utilizando medicamentos que possuem substâncias serotoninérgicas, como a fluoxetina,sertralina e a paroxetina, a exemplo de medicamentos como o Prozac, Daforin, Eufor, Verotina e outros.

Declaro que participei da reunião obrigatória, onde tomei ciência da natureza destes trabalhos, bem como da preparação exigida, dos detalhes do ritual e da condição expressa de permanecer no Templo até o fechamento dos trabalhos. Declaro também que obedecerei a todas as determinações dos fiscais e do diretor dos trabalhos.

Informação Importante: Solicitamos que, 3 Dias antes de beber a Ayahuasca, abstenha-se completamente de bebidas alcoólicas, drogas, carnes e sexo. O objetivo é a Limpeza Energética e do Organismo.