Formulário de pré-cadastro de participante - Estudo SpiN-Tec/MCTI 
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1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE Seja bem-vindo,

Você está prestes a preencher um pré-cadastro informando a sua intenção de participar dos testes da vacina SpiN-Tec/MCTI, a vacina contra covid-19 desenvolvida pela UFMG e que será testada pela em humanos. Você será redirecionado a um formulário e nesse pré-cadastro você fornecerá informações pessoais como nome, CPF, data de nascimento, idade, endereço, contato telefônico e e-mail, doenças que possa ter, os medicamentos que usa continuamente, informações médicas e seu histórico de vacinação para covid-19. Essas informações serão utilizadas para selecionar pessoas que desejem participar como voluntário dos testes clínicos da SpiN-Tec/MCTI. Entretanto, o preenchimento do pré-cadastro não significa que você será selecionado para o ensaio clínico, mas você só poderá participar se o questionário for preenchido pois os pesquisadores necessitam analisar antes se você preenche os requisitos necessários.
Você não é obrigado a preencher esse formulário e você pode parar o preenchimento no momento que desejar sem prejuízo para você. O preenchimento de todas as perguntas é obrigatório para a efetivação do cadastro, mas se houver alguma pergunta que você não queira responder, basta fechar a aba do navegador e as informações que você já havia inserido não serão repassadas a Infection Control nem para outras instituições e pessoas.

Caso você venha a ser selecionado para ser voluntário da pesquisa, você será convidado a comparecer ao nosso centro de pesquisa onde a vacina será testada, e nesse centro um outro TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) específico para a participação nos testes da vacina SpiN-Tec/MCTI deverá ser assinado. Este TCLE refere-se apenas ao pré-cadastro. Mas se após preencher e enviar o formulário, você for selecionado para ser voluntário e mudar de ideia e não quiser mais participar, você pode se recusar ou desistir da sua participação em qualquer momento da pesquisa
Ao preencher o formulário de pré-cadastro , você deve estar ciente dos riscos de quebra de confidencialidade das informações online.
O CT Vacinas assume o compromisso com você de que seus dados serão guardados em sigilo por até 5 anos e após esse tempo serão destruídos. Os seus dados não serão compartilhados, vendidos ou cedidos para outra instituição e serão restritos , sendo que apenas os profissionais do CT Vacinas envolvidos nos testes clínicos da vacina terão acesso a eles.
Informações sobre o centro de pesquisa:
Infection Control
Pesquisador Principal: Dr. Carlos Starling
Endereço: Av. do Contorno, 9921 - 501.Barro Preto. Belo Horizonte - MG. CEP: 30110-945
Contato 24h: (31) 9858-0244
Para perguntas sobre os seus direitos como Participante da pesquisa:
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP):
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Unimed.
Rua Grão Pará, 379, 2' andar - Santa Efigênia,
Belo Horizonte - MG - CEP 30150-340
Tel: (31) 2121-2924 – E-mail: cep@faculdadeunimed.edu.br
Horário de funcionamento: 07:00 às 17:00h
*
2. Nome Completo: *
3. CPF: *
4. Idade: *
5. Data de nascimento: *
6. Sexo: *
7.Você está grávida, amamentando ou pretende engravidar nos próximos 6 meses?
*
8.Telefone de contato (com DDD):
*
9. E-mail: *
Informações vacinais de covid-19
10. Tomou alguma vacina para covid-19?
*
11. Completou o esquema vacinal para covid-19? (2 doses)
*
12. Qual vacina tomou?
*
Qual a data da última dose?
*
14.Tomou a 1ª dose de reforço da vacina de covid-19? (3ª dose)
*
15. Qual vacina de reforço tomou? (3ª dose)
*
16.Qual a data que tomou a 1ª dose de reforço? (3ª dose)
*
17.Tomou a 2ª dose de reforço da vacina de covid-19? (4ª dose)
*
18.Qual vacina de reforço tomou? (4ª dose):
*
19. Qual a data que tomou a 2ª dose de reforço? (4ª dose)
20. Já foi internado(a) por alguma reação causada pela vacina de covid-19?
*
Informações sobre a sua saúde 
21.Você já teve covid-19?
*
22. Quando foi a última vez que teve Covid-19? *
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